肝肺综合征是由肺血管舒张引起的氧合异常及一系列病理生理改变和临床表现，是慢性肝病患者呼吸功能不全的常见原因。主要病因是晚期肝病、门静脉高压或先天性门体分流。

因为很多HPS患者没有症状或者只有呼吸道症状，所以他们忽略或者延迟HPS。因此，全面了解HPS对HPS的早期诊断和治疗非常重要。

01

HPS病的发病机制

HPS最重要的变化是肺毛细血管前后毛细血管的扩张，导致静脉血流经肺时氧合功能受损。

研究证实，肺中一氧化氮生成增加可能导致肺血管扩张。HPS肝硬化患者呼出气一氧化氮水平升高，而HPS在移植后有所改善，呼出气一氧化氮水平恢复正常。然而，一氧化氮产量的增加并不是HPS的唯一原因，因为即使通过抑制一氧化氮的生产，HPS也无法得到有效改善。

相关实验提示，肿瘤坏死因子α、内皮素1和血管内皮生长因子等其他因素均可增加肺单核细胞产生的炎症介质的活性，这可能与HPS有关。

02

HPS病的临床表现

在一些有症状的患者中，隐匿性呼吸困难是最常见的主诉。HPS的典型症状包括劳动呼吸困难或休息时呼吸困难。25%的HPS患者可能出现仰卧呼吸和直立低氧血症。

HPS通常有蜘蛛痣，杵状指和发绀。当肝病患者有这些表现时，他们应该高度怀疑HPS的诊断。

03

HPS诊断标准和方法

上述异常氧合的定义为:肺泡动脉血氧梯度增高，即除其他轻度肺功能异常检查外，在平静状态下自然坐姿时≥15 mmHg或≥20 mmHg。

HPS的诊断标准是:肝病；增强经胸超声心动图阳性；动脉血气结果异常。

因为症状是隐藏的，每个接受肝移植评估的晚期肝病或呼吸困难患者都应该接受HPS筛查。

下图是HPS的诊断思维供参考。

图1 HPS的诊断思维

动脉血气分析

对于疑似HPS或指尖血氧饱和度< 96%的患者，应进行血气分析。肺泡动脉氧梯度是评价氧合障碍最敏感的指标，对所有HPS患者都敏感。

直立性缺氧是区分HPS的重要指标，因此HPS诊断的主要依据是直立位动脉血气分析和仰卧位动脉血气分析指标的变化。

CE-TTE

CE-TTE是肺内分流检查的首选方法。肺毛细血管的正常直径小于8-15 μ m，生理盐水产生的直径> 10μ m的微泡一般不能通过肺毛细血管床。因此，右心微泡发展3个或3个以上心动周期后，左心可见微泡发展，提示肺血管扩张异常。心内分流的右心房微泡可在1-2个心动周期内在左心房形成。经食管超声心动图可根据气泡到达左心房的方式区分心内分流和肺内分流。

核医学检查/创伤检查

肺灌注扫描是定量检测肺血管扩张的另一种方法。

MAA肺脑灌注扫描常显示非HPS引起的低氧血症阴性结果。然而，肺灌注扫描不能区分心内分流和肺动静脉分流，其检测成人轻中度HPS的敏感性低于CE-TTE。然而，MAA肺灌注扫描在检测儿童轻度肺血管扩张方面可能比CE-TTE更敏感。对于患有其他肺部疾病的HPS患者，MAA肺灌注后的脑摄取异常有助于区分由肺血管扩张引起的低氧血症和非血管性肺实质病变。

04

HPS的待遇

HPS的治疗以支持性治疗为主，目前尚无有效的药物治疗。低氧血症明显时可给予氧疗，疾病转归的改变主要依靠肝移植。PAO 2低于80 mmHg时，可通过鼻导管或面罩给予低流量氧气。对于氧气需求增加的患者，可以通过加压面罩或气管插管给氧。

肝移植是唯一已知的治愈HPS的方法，在HPS发展到严重和极端严重之前可以考虑。肝移植后，严重HPS病患者的死亡风险和死亡率可以显著降低。

参考文献:

许，丁慧国，，等。肝硬化诊治指南。实用肝病杂志，2019。

李涛刘奕君。2016年国际肝移植学会实践指南:肝肺综合征和门静脉高压症的诊断和治疗。《临床肝胆疾病杂志》，2016，32:1838-1842。

国际肝移植学会实践指南:肝肺综合征和门静脉高压症的诊断和治疗。移植。2016年7月；100:1440-1452.

瓦伦丁·富尔曼，迈克尔·克劳卡。肝肺综合征j肝。2018年9月；69:744-745.