曾经困扰航海家的噩梦，在信息流动、物质资源丰富的时代已经不远了。
单位:北京医院心血管内科
本文由作者授权易美通发布。请勿擅自转载。
视频1
视频2
心包积液的鉴别诊断涉及不同的病因，包括特发性、感染性、恶性肿瘤、自身免疫性、尿毒症性、心肌梗死后和医源性。最好的诊断方法是取心包积液进行实验室检查。患者接受了心包穿刺术，共收集了450毫升血性心包积液。心包积液常规检查结果如下:红细胞2000000/mm3，革兰染色阴性；细菌、真菌和抗酸杆菌均为阴性。其他检测指标，包括凝血功能和自身抗体，均正常。食管影像学检查未见食管-心包瘘。
心包积液检查未能确定原因。最后，医生对病人的左下肢做了皮肤活检。病理结果显示皮肤角化过度、毛孔阻塞、毛囊扭曲、毛囊周围出血，与坏血病的皮肤病理表现一致。最重要的是，患者血中维生素C浓度低于5μmol/L，再次验证了坏血病的诊断。
心包穿刺引流后，患者呼吸困难症状明显缓解。此外，诊断明确后开始口服维生素C，数日后皮肤瘀点、丘疹明显缓解。服用维生素C 5天后复查TTE，心包积液不再增加。出院后，TTE结果均正常。
视频3
熟悉但不简单的维生素C
维生素C大家都很熟悉，但它与人体健康的关系并不简单。维生素C，也称为抗坏血酸，广泛存在于新鲜蔬菜和水果中。维生素c具有以下生理功能:
维生素C参与前胶原合成的羟基化，与人体胶原合成密切相关。维生素C缺乏导致胶原合成障碍，损害结缔组织连接的完整性，增加血管壁的脆性，并呈现一系列与坏血病相关的临床症状，如皮下瘀斑、瘀点等出血表现，皮肤皲裂等。该患者的血性心包积液也与此有关。
维生素C对红细胞的成熟有一定的作用，还能加强铁的吸收和叶酸的代谢，在缺乏的情况下会导致营养性贫血。
维生素C促进类固醇代谢，参与神经递质的合成。
维生素C是人体重要的还原剂，参与抗氧化，可能与抗衰老、抗肿瘤、增强免疫力有关。
维生素C缺乏引起的疾病是坏血病，这种病经常发生在儿童身上。常见的临床表现包括:
出血:全身可能有出血点，起初局限于毛囊和牙龈，之后可在皮下组织、肌肉、关节、腱鞘形成血肿或瘀斑。患儿多有下肢骨膜下出血，脊柱肿胀，表皮无充血，但有明显压痛。这个病人的血性心包积液在临床上很少见。
牙龈炎:牙龈出血和肿胀，尤其是牙龈尖部，轻微压迫后有出血，伴有溃疡或继发感染。严重时，牙齿可能会松动脱落。
营养不良:儿童食欲下降，体重不增加，常发生贫血。严重者可有中重度贫血，伴有水肿，抵抗力弱，易受各种感染。如果有外伤，伤口会慢慢愈合，容易发生继发感染和出血。
坏血病的诊断主要依靠典型病史、体格检查、辅助检查和对维生素C治疗的反应。血中维生素C浓度小于11μmol/L有助于疾病的诊断。
日常生活中，可能导致维生素C缺乏的因素包括:酗酒、社会经济水平低、衰老、饮食偏好、牙列不良、胃肠道疾病和精神障碍等。该患者维生素缺乏的原因包括两个主要因素:酒精中毒和水果摄入量低。因为人体不能合成维生素C，而维生素C又是高度水溶性的，不能储存在人体组织中，所以必须每天从食物中摄取。中国营养学会建议中国成年居民维生素C的日摄入量为100 mg/d，每天多吃新鲜的水果和蔬菜。实现这个目标并不难。
图5富含维生素C的水果和蔬菜
摘要
营养过剩时代，高脂血症、高血糖、肥胖等营养代谢疾病似乎更受关注。但是，营养缺乏症并没有消失，因为世界上总有贫穷落后的地方，也会有饮食偏好严重的人。
参考文献:
赛义德·阿尔奈马特，阿卜杜拉希·奥塞尼，杨颖，等。缺少维生素C:一个导致心脏压塞的病例。JACC:案例报告。2019;1: 192-196.
Lykkesfeldt J，Michels AJ，Frei B .维生素C. Adv Nutr。2014;5: 16-8.doi: 10.3945/an.113.005157。
维生素C和免疫功能。营养物质。2017;9.pii: E1211。doi: 10.3390/nu9111211。
坏血病:过去，现在和未来。欧洲医学实习生。2011;22:147-52.doi: 10.1016/j.ejim.2010.10.006。
坏血病和感官的增强。CMAJ。2016年8月8日。pii: cmaj.160199。
切利坏血病:在食物充足的第一世界，它仍然是一个威胁吗？Arch Dis Child。2019;104: 381-383.doi:10.1136/archdischild-2018-315496。
张建南。预防和治疗维生素C缺乏症。中国实用乡村医生杂志。2004;11: 5-7.
