产科医生的日常工作:守护阴道分娩和剖宫产的过程。其中，最充实、最繁琐、最辛苦的就是前者。

因为一旦患者决定通过阴道分娩，这是一个我们产科医生、助产士和护士共同照顾的过程。

就像户外旅行一样，充满了欢乐、期待和风险。每当患者经阴道分娩成功，母子平安，那时候的感觉真的是又累又开心。

持续异常胎心率监测

有一次，工作忙了一天，到了晚上，同事给我看了一张监控图。

当时给我的第一印象是这个人宫缩不规则，胎心基线变异正常，后期减速可疑，不典型。

询问病人的病史。患者为经产妇，孕40周，孕期检查检查无特殊异常。之前的发货很顺利。这次因为超声提示羊水过少入院。羊水指数48毫米，估计胎儿体重3400克，她觉得胎动和平时没什么特别的区别。

患者下午来医院，因胎心监测异常，没有进食。以下是第一张胎心监护图:

本次胎心监测提示胎心率基线为130bpm，基线变异正常，胎动时胎心率加快，为延长加速。

同事说胎心监护结束取下监护仪时，监护仪未打印部分有减速，于是给病人吸氧复查。第二个注意事项如下:

这种电子胎心监护显示胎心率基线为140bpm，变化正常，加速度延长。

患者主诉胎动频繁，宫缩不规则，因此本文第一张监测图是吸氧后复查监测。

两个明显的后期减少

晚上八点多了，病人一直没喝水。我去给病人做了内诊，宫颈管消退40%，质量中等，一指松。

和病人谈过病情，因为胎心监护不满意，胎动频繁，羊水过少。如果继续等，病人还是需要禁食，而且已经是晚上了，医护人员减少。如果有新的急病患者需要治疗，他们会非常被动。

向患者及家属说明胎儿足月，宫缩不规律。通过人工破膜了解羊水的量和颜色是可行的，破膜后将不规则的宫缩变为规则的宫缩以促进产程的进展是可能的。患者及其家属同意。

外阴消毒后，左手在右手指内诊指导下使用消毒弯钳进行人工破膜，感觉羊膜囊贴在胎儿头皮上。破膜后无羊水流出，胎头轻微晃动后无羊水流出，但患者的宫缩变为有规律的宫缩。

考虑一下:

之前羊水很少，之后羊水不流下来

羊水三级，很粘，流不下来

羊水很少是看不见的

告诉可以观察胎心的变化，如果胎心没有异常，可以密切监测试产。如果胎心率异常，紧急情况下应行剖宫产。

患者及家属表示理解，要求尽量顺产。胎膜破裂后，我在病人床前观察了10分钟，做了持续胎心监护，宫缩规律，宫缩频繁，胎心正常。我决定打印一份完整的胎心监护图，再次与患者及家属沟通。然而，在10多分钟后打印监控图时出现了两次明显的晚期减速。如图所示:

与患者及其家属沟通。考虑到羊水过少和胎儿窘迫，短期内很难经阴道分娩。紧急情况下建议行剖宫产。

急诊手术发现羊水ⅲ级，粘稠，少量约10ml，胎儿全身及宫腔均沾有粪便。新生儿的阿普加评分1分钟9分，5分钟10分。

这个病人是典型的羊水过少引起的急性胎儿窘迫。

知识介绍

羊水是充满羊膜腔的液体。孕晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少，羊水过少≤ 2 cm，重度羊水过少≤ 1 cm。羊水指数≤ 5 cm为羊水过少。

搬运:

因胎儿严重致命的结构异常而尽快终止妊娠。

结合正常胎儿和足月胎儿，及时终止妊娠。

胎膜早破引起的羊水过少按胎膜早破处理。

早产、胎肺未成熟，根据病因对症治疗，尽量延长胎龄，必要时根据宫内情况终止妊娠。

我们在临床工作中经常看到的是羊水过少的足月正常胎儿如何终止妊娠。

第八版教材羊水过少的超声诊断标准为羊水指数≤ 8 cm羊水过少，羊水指数≤ 5 cm羊水过少。

因此，以往羊水过少的诊断和治疗原则是:

羊水指数≤ 8cm但> 5cm可考虑在严密监护下引产。此时，胎心的动态监测、产程的进展以及羊水性状的综合评价都不容忽视

羊水指数≤ 5cm多数考虑剖宫产终止妊娠，或人工破膜了解羊水的数量和性质。羊水污染者考虑剖宫产终止妊娠。如果没有羊水污染，可以在严密监护下进行阴道试产。一旦有危险迹象，剖宫产会立即终止妊娠。

但2018年第九版教材中删除了羊水过少的诊断，仅将羊水过少作为足月胎儿终止妊娠的条件。

所以，新的诊断标准是否增加剖宫产率，是否对围产期并发症有影响，目前仍缺乏太多的文献报道。

赵树新等研究表明，两种促宫颈成熟方法对产妇分娩方式和新生儿临床结局无统计学差异。

本文收录的羊水过少病案采用的超声诊断标准为羊水指数≤ 5cm。因此，我们也可以谨慎地认为，地诺前列酮和双球囊导管可用于促进羊水过少患者的宫颈成熟。羊水过少在阴道分娩中并非绝对禁忌。

足月妊娠合并羊水过少，羊水指数≤ 5cm，羊池最大深度> 1 cm。如果孩子临产，CST阴性，患者有生育意愿，可以在严密监护下尝试经阴道分娩。一旦出现胎儿窘迫等危险体征，孩子短时间内不能经阴道分娩，可立即剖宫产终止妊娠。如果患者未临产，想要分娩，请参考下表的治疗流程。

回顾本文中的案例

回顾这个病例，超声提示羊水指数为48毫米，诊断为羊水过少。胎龄40周，足月。

既往妊娠期间未发现特殊异常，既往超声检查也未提示羊水过少，可排除胎儿畸形暂时引起羊水过少。

那么患者近期无口服特殊药物史，无进食减少，无脱水症状。考虑到羊水过少的原因可能是胎盘功能障碍，积极终止妊娠很有必要。

患者是一名经产妇女，估计胎儿体重为3400克，羊水位于所有三个象限。如果电子胎心监护没有异常，也没有阴道分娩的绝对禁忌症，她可以试产。

但入院后反复电子胎心监护提示偶尔有胎心减速。当患者出现自发性不规则宫缩时，连续电子胎心监护显示可疑的晚期减速。

这时我们需要做的是重新评估病情，确定是否有胎儿窘迫，从而决定患者下一次的分娩方式。

这时最直接的方法就是手动破膜，直视下检查羊水量和颜色。结合人工破膜和连续电子胎心监护结果，诊断胎儿窘迫，紧急行剖宫产术。

虽然术前超声提示三个象限均有羊水，羊池最大深度为> > 10mm，但实际剖宫产时羊水量很少，影像学存在一定误差。

胎儿在生长发育过程中，最早出现胎动，最晚出现胎动后胎心监护的改变。所以国外电子胎心监护最早的实践可以持续26周，国内建议是28周以上。

然而，当胎儿窘迫发生时，恶化的过程正好相反。第一种是胎动或宫缩后胎心的变化，最后一种是胎动异常。因此，我们发现胎心监护有问题。只要胎心基线变异正常，且患者胎动不太小或消失，说明胎儿脑供氧仍正常，及时终止妊娠很少导致低阿普加评分和新生儿窒息。

结论:对于羊水过少患者，诊断和治疗的原则是根据孕周确定病因和分娩时间。避免胎儿窘迫，减少围产期并发症，降低剖宫产率。

参考文献:

谢星，孔北华，段涛。妇产科。北京:人民卫生出版社，2018:158

杨梅。羊水过少的病因及处理。实用妇产科杂志，2008，24:197-199

谢星，苟文丽。妇产科。北京:人民卫生出版社，2013: 138

赵树新，赵鑫鑫，王艺颖。地诺前列酮和双球囊导管在羊水过少引产中的应用。实用妇产科杂志，2015，8: 628-630

策划:芒果

本文首先从丁香园的专业平台:孕产时间开始