作者:单仲彦
甲亢是临床常见的甲状腺疾病。是甲状腺功能亢进，甲状腺激素过多分泌入血，导致代谢亢进和交感神经兴奋，影响全身多个组织器官而引起的综合征。
Graves病是最常见的病因，约占所有甲亢的85%。
那么，一旦得了甲亢，应该如何治疗呢？接下来，我们一起来谈谈治疗。
一、看破表:三种疗法的优劣是“大竞争”
目前甲亢的治疗方法有三种:抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。
其中，抗甲状腺药物的作用主要是抑制甲状腺激素的合成，而131I和手术通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生而具有治疗作用。
当然，这三种疗法各有利弊。让我们先看一张桌子。
表1单纯甲状腺功能亢进症的抗甲状腺药物治疗、131碘治疗和甲状腺手术的比较
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二、抗甲状腺药物——无创、可调，但复发率高，不良反应“多不胜数”。
在中国和大多数欧洲国家，ATD是治疗甲亢的首选药物。常用的是硫脲类和咪唑类药物，代表性的药物有丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑，其中甲巯咪唑是大多数人的选择，而孕妇更喜欢丙基硫氧嘧啶，因为胎盘通透性较低。
在甲亢的治疗中，除了这些抑制甲状腺激素合成的药物外，患者有时还需要β受体阻滞剂来控制心悸、心跳加快等症状。
1.主要优势
治疗安全，易于调整，即虽然能抑制甲状腺功能，但其作用是可逆的，不会引起永久性甲减。
2.适用人群
可广泛应用于各种人群，包括孕妇、20岁以下甲亢患者、体弱老年严重心、肝、肾功能不全患者，治疗过程不会加重Graves眼病。
3.不良反应:白细胞减少和粒细胞缺乏
抗甲状腺药物治疗的主要缺点包括治疗周期长、复发率高，还可能导致白细胞减少、肝功能受损、过敏反应等不良反应。
白细胞减少:抗甲状腺药物最常见的不良反应，发生率为5%；
中性粒细胞:严重白细胞减少，发生率为0.1%~0.5%。
发生时间:多数患者发生在抗甲状腺药物初始治疗后2~3个月内，或再次用药后1~2个月内；但也可能在服药的任何时候发生。
患者会有以下表现:
粒细胞缺乏症患者主要表现为发热、咽痛、全身不适等。严重者会发生败血症，死亡率高。
应对方式:
当出现白细胞减少，但中性粒细胞下降不严重时，通常不需要停药，只需要减少药物的用量，然后在医生的指导下，添加升高白细胞的药物即可。
如果出现中性粒细胞减少，应立即停药。
定期监测:治疗第一个月，每周复查一次血常规，然后根据病情酌情延长间隔时间；
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4.不良反应:严重肝损伤
严重肝损伤的发生率为0.1%~0.2%，患者可能表现为乏力、黄疸、食欲不振等。，但有时症状不明显，所以需要检查肝功能，会发现转氨酶明显升高。
应对方式:
治疗前检测肝功能基础值，监测治疗过程。治疗第一个月，每周复查肝功能一次，然后根据病情酌情延长间隔时间；
一旦怀疑有严重肝损伤，请立即停药。
5.不良反应:皮疹
皮疹发生率约为5%。
轻度皮疹:使用抗组胺药可以纠正；
严重皮疹:立即停止治疗，避免剥脱性皮炎；
还可能诱发抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎。患者此时可能出现皮肤溃疡、皮疹、关节或肌肉疼痛，部分患者可能出现狼疮样综合征。此时，狼疮标志物的血液检测可能呈阳性。停药后这些情况可以缓解。
三、治疗——治愈率高，简单经济，但甲减“绵延不绝”
1.优势
简单经济，治愈率可达85%，复发率小于1%。
适合的人群和情况很多，请咨询医生，但需要注意的是，孕妇和哺乳期妇女是禁止的。
2.不良反应:放射性甲状腺炎
通常在治疗后7~10天发生，因为受损的甲状腺细胞向血液中释放甲状腺激素，引起短暂的甲状腺毒症。此时患者会表现为甲亢，但这只是治疗后的“暂时性”不良反应，多数可在一定时间内消退。
如果甲亢症状严重，请就医。医生会用非甾体抗炎药和糖皮质激素缓解甲状腺炎引起的疼痛，用β受体阻滞剂缓解心悸等症状。
3.不良反应:甲状腺功能减退
131I治疗后随着时间的延长会逐渐出现甲减。治疗十年后，甲减的发生率将达到40%~70%，这也是131I治疗患者主要关注的问题。
因此，131I治疗后应定期监测甲状腺功能，及时发现甲减。如果出现甲减不要慌，可以服用左甲状腺素。
4.不良反应:加重甲状腺相关眼病
甲状腺相关眼病，即Graves眼病，又称甲亢突眼。
对于活动性眼病患者，131I疗法不适合。如需131I治疗，应使用糖皮质激素，防止眼部疾病加重。
此外，如果治疗后甲状腺相关眼病加重，也可以使用糖皮质激素治疗。
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第四，手术——“十个人恢复九次”，但可能是“永久性”甲减
1.优势
治愈率高！
甲亢治愈率95%，复发率0.6%~9.8%。
当患者不能坚持用药或治疗无效，或怀疑恶性结节时，可考虑手术。具体应用请咨询医生。
2.不良反应:喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和永久性甲减
发生概率:喉返神经损伤和甲状旁腺损伤是常见的并发症，但并不是所有人都会有，发生率一般为2%~10%，永久性甲减少见。
甲状旁腺损伤和喉返神经损伤:多为暂时性，术后会恢复。少数是永久性的。
永久性甲状旁腺功能减退症需要终身对症治疗，必要时补钙、补充甲状旁腺激素等，但患者可以正常生活。喉返神经损伤较难恢复。
甲减:一旦发生，就是永久性的。如果发生，需要终身治疗，口服左甲状腺素，监测甲状腺功能，但患者可以正常生活。
动词 治疗的一般建议
对于首次发现甲亢并首次接受正规治疗的患者，医生会系统评估整体情况，包括甲状腺肿大程度、造血系统及肝肾功能、甲亢程度、活动期是否有甲状腺相关眼病、是否怀孕/哺乳、近期是否计划怀孕等。
在此基础上，医生推荐了适合患者病情的治疗方案。患者需要了解每种治疗方案的优缺点，根据自己的接受程度与医生讨论，选择最适合自己的治疗方案。
正常情况下，如果没有特殊禁忌症，医生会推荐抗甲状腺药物作为“新获得性”甲亢患者初始治疗的首选，或者推荐更个体化、低剂量的131I治疗。
这些选择相对保守，主要目的是尽可能保留甲状腺功能，避免治疗后出现甲减，但在这方面，美国更倾向于选择131I治疗。
但如果出现不适合用药的情况，患者应迅速做出决定，及时选择131I治疗或手术来控制甲亢。
合著者:中国医科大学第一附属医院内分泌科刘婷婷博士
参考文献:
中华医学会内分泌学分会。中国甲状腺疾病诊治指南-甲亢。中华内科杂志，2007，46: 876-882。
葛俊波、徐永健、王晨。内科。北京:人民卫生出版社，2018。
中华医学会核医学分会。131I格雷夫斯甲状腺机能亢进治疗指南。中国核医学与分子影像杂志，2013: 33: 83-95。
库珀DS。抗甲状腺药物。新英格兰医学杂志，2005，352: 905-917。
格雷夫斯甲状腺机能亢进症:抗甲状腺药物、手术或放射性碘治疗——一项前瞻性随机研究。甲状腺研究小组。临床内分泌代谢，1996，81: 2986-93。
丙硫氧嘧啶治疗与某些格雷夫斯病患者抗中性粒细胞胞浆抗体的出现有关。甲状腺，2000年，10: 595-9。
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