刚做了机械取栓，第二天病情恶化，不得不再次手术。我的一些家庭成员不平静。刚动过手术怎么可能动手术？之前的取栓值得做吗？栓子切除术失败了吗？这个去骨瓣减压术值得做吗？
边肖接到一个好朋友的电话，从他的朋友那里得知了一些困惑。患者为55岁男性单位领导，因突发肢体运动障碍、面部歪斜、失语入院，诊断为大面积脑梗死。他在急诊科的卒中中心接受了溶栓和机械取栓治疗，第二天病情恶化。医生告诉患者家属，他们将不得不再次接受手术，其中一些人并不平静。为什么他们刚才需要手术？之前的取栓值得做吗？栓子切除术失败了吗？这个去骨瓣减压术应该做吗？所以我打电话给边肖，解决我的疑虑，决定是否接受手术。
由于术后症状加重，边肖的朋友对大面积脑梗死的取栓术有疑问。我们先来看看什么是大面积脑梗死。
问题1:什么是大面积脑梗死？
大面积脑梗死与脑梗死有着相同的病因和发展过程，是一种特殊类型的脑梗死，比一般情况更严重、更危险，具有典型的临床症状。主要是大脑主动脉堵塞引起的。CT显示一大片低密度影，多分布于脑叶内或跨脑叶。脑组织损伤范围很广。除了脑梗死的一般症状外，还伴有意识障碍和颅内压增高，常因天幕疝而死亡。因此，大面积脑梗死又称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
大面积脑梗死多由颈内动脉远端或大脑中动脉主干闭塞所致。从影像学角度看，常以梗死面积或体积界定。不同的研究使用不同的成像观察时间点和不同的成像变化范围作为分界点。CT显示发病6小时内大脑中动脉低密度区> 1/3或1/2供血区，或弥散加权成像提示梗死体积> 80ml者多见，或大脑中动脉梗死面积或ASPECTS超过33%
问题2:大面积脑梗死可以用栓子治疗吗？
血栓切除术的春天是在2015年五项主要血栓切除术研究结果公布后到来的。AHA指南推荐机械血栓切除术作为基线非增强ASPECTS评分范围为6-10的患者的标准治疗方法。此时不能推荐大面积脑梗死进行血栓切除术，但随着后期血栓切除术的快速发展，医生开始涉及ASPECTS评分。
2018年发表在《柳叶刀神经》上的一项荟萃分析评估了EVT在过去三年中发表的随机试验的安全性和有效性。共有1764名患者被纳入研究，包括ASPECTS评分
边肖的朋友选择接受栓子治疗是有原因的。虽然不能保证100%有效，但可以让更多患者受益。但是说到这个特定的朋友，为什么我们以后还要去做去骨瓣减压术呢？
问题3:为什么抗脑水肿治疗在大面积脑梗死的治疗中很重要？
大面积脑梗死是缺血性卒中导致死亡和致残的主要类型。恶性脑水肿是大面积脑梗死预后不良的常见原因，一旦发生，治疗效果差。
大面积脑梗死伴随着严重的脑梗死和恶性脑水肿，因此注定大面积脑梗死除了机械取栓和开通血管外，还有一个重要的治疗方法:抗脑水肿。
目前针对脑水肿的治疗主要包括过度通气、高渗盐水、渗透性利尿剂、脑脊液引流减压降低颅内压，当然也包括一般干预:气道管理、镇痛镇静、体温血糖管理，另一个重要措施是去骨瓣减压术。部分恶性脑梗死合并脑水肿的患者经积极药物治疗后病情仍在加重，需行去骨瓣减压术。
什么情况下应该做去骨瓣减压术？
这个问题让边肖的朋友感到困惑。目前大多数人的观点是，接受药物治疗后神经功能障碍仍在加重，脑疝前应进行DHC手术。当患者出现脑疝早期症状，如单侧瞳孔散大、光反射消失时，应尽早手术。
2017年《中国大面积脑梗死监测与治疗专家共识》提出，DHC手术适应证包括:伴有意识障碍，NIHSS>15分，梗死范围≥大脑中动脉供血区的2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累；同时指出手术排除的指征包括:病前mRS>2、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大、凝血功能异常或患有凝血系统疾病。对于60岁以上的老年患者，DHC通常有严重的神经功能障碍，同时降低死亡率。因此，是否进行手术治疗应尊重患者及其家属的意愿。
问题4:大面积脑梗死的预后如何？
大面积脑梗死约占脑卒中患者总数的10%，发病快，发展快。虽然高危因素与其他类型的中风相似，但致残率和死亡率都很高。在传统的医疗措施下，死亡率可高达60-78%。大多数死亡原因是脑疝。即使病人活下来了，他们仍然会有严重的神经残疾。4-5的mRS评分占43-89%。
多项随机对照试验证实，早期去骨瓣减压术可提高恶性大脑中动脉梗死患者的一年生存率，即生存率由保守治疗的29%提高到手术治疗的78%，但可增加中重度致残率。目前影响大面积脑梗死预后的因素很多，其中年龄小、脑实质出血是大面积脑梗死患者脑疝的主要影响因素，而心肌梗死、脑疝、去骨瓣减压术和NIHSS评分是大面积脑梗死患者预后的影响因素。
因此，尽管血栓切除术的治疗取得了很大进展，但有效时间内血管通畅率达到80-90%，但良好预后率仅为50-70%，且大量患者为大面积脑梗死患者。也就是说，大面积脑梗死患者要面对两个困难:大血管的闭塞需要在有限的时间内开通；同时，我们不得不面对即将到来的恶性脑水肿。只有通过这两个障碍，我们才能最终获得良好的预后。
虽然大面积脑梗死患者不占大多数，但很少见，其中有很多年轻患者。但是，无论是在现实生活中，还是在影视作品中，无论是谁得了这种病，真的有一种病落如山，瞬间崩溃的感觉。在脑卒中防治的道路上，医生和患者永远在一起！尤其是对于大面积脑梗死这种残留死亡率高的疾病，医患之间的沟通和信任非常重要，沟通好了才能建立信任！这个时候，我们要相信，医生和病人永远在同一个战壕里，面对着同一个敌人，甚至是两个敌人，除了血管闭塞和脑水肿。当然，随着对大面积脑梗死患者脑水肿发生发展认识的加深，通过综合、个体化的管理，可以预防恶性脑水肿的发生，最终有效降低脑梗死的死亡和致残率。在大面积脑梗死的关键时期，医生掌握手术时机非常重要。同样重要的是患者对疾病相关知识的了解，医患信任和医患沟通的重要性不言而喻。
否则，医患之间的友谊可就翻了！
了解这位朋友的病情后，边肖建议患者采取去骨瓣减压术，最终获得良好的预后。所以，对于患者来说，如果有什么疑问，第一时间向朋友圈求助是正确的；此时医患之间适当的沟通，有利于医患之间的信任，最终做出对患者有利的医疗选择。
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