高氨性脑病的病理生理学

氨是一种已知的强效神经毒素，通常与肝性脑病的发生有关。HE是失代偿期肝硬化的严重并发症，可导致一系列神经或精神异常。此外，HE是肝硬化患者死亡率的重要预测因子。

在健康个体中，氨从胃肠道进入门静脉循环，然后通过尿素循环转化为尿素。最终，尿素通过结肠或肾脏排出。

然而，在严重肝功能障碍或门体分流的情况下，氨排泄的负担落在肾脏、骨骼肌和大脑上。在这些条件下，氨进入体循环，同时抑制兴奋性和抑制性突触后电位，损害神经功能。

氨通过被动扩散或介导转运穿透血脑屏障后，可促进谷氨酰胺的产生，进而导致脑水肿；这种并发症在急性肝衰竭中最为严重。其他因素，如消化道出血，可促进毒素从门静脉转移到全身血流。急性高氨血症导致动脉血氨水平高于200 μ mol/L时，常发生脑水肿、脑疝和癫痫。因此，动脉血氨监测特别适合急性肝衰竭患者。

非肝硬化高氨血症脑病的病因

在临床工作中，血氨水平的升高可能不是肝硬化继发的。此时，仍有必要评估血氨水平的确切原因。表1总结了非肝硬化高氨性脑病的潜在原因。

表1非肝硬化高氨血症脑病的病因

*它经常发生在儿童时期

氨去除率下降

1.先天性代谢异常引起的代谢紊乱

先天性代谢异常通常发生在儿童时期，但尿素循环障碍可影响尿素循环中的任何酶，成人患者可发生。以X连锁隐性遗传模式为特征的鸟氨酸转氨酶缺乏是尿素循环障碍最常见的原因。OTC缺乏的临床表现可从嗜睡和定向障碍到深度昏迷。这种酶的缺乏限制了肝脏将氨转化为尿素的能力，导致非肝硬化的高氨血症，这种高氨血症可以持续而没有任何症状。

2.门体的转向

自发性门体分流常见于肝硬化患者。先天性门体分流可能是肝内分流，也可能是肝外分流，多在新生儿期诊断。

导致门体分流的门静脉血栓形成也可导致非肝硬化高氨血症。在这种情况下，脑病是轻微的，患者保留了部分肝功能。

3.某些药物

有些药物可以破坏尿素循环，尤其是丙戊酸，已知丙戊酸会诱发非肝硬化高氨血症。丙戊酸增加丙酸水平，可抑制尿素循环的限速酶氨甲酰磷酸合酶。据报道，丙戊酸诱导的高氨血症患病率为35%-45%，患者通常无症状。

高氨血症也可由甘氨酸引起。其他可能引起高氨血症的药物有卡马西平、利巴韦林和磺胺嘧啶，但具体机制尚不清楚。

氨产量增加

1.肌肉分解代谢增加

癫痫、饥饿和创伤都与高氨血症有关。这些情况会导致肝不能处理增加的氮负荷的患者出现高氨性脑病。值得注意的是，对17例短暂性高氨血症的回顾性研究发现，高氨血症可能与全身性癫痫发作有关。虽然其机制有待进一步研究，但可能与癫痫发作时持续的肌肉收缩有关。与he期间血氨水平的波动相比，癫痫患者的血氨水平会迅速恢复正常。

2.全胃肠外营养

全胃肠外营养中的高蛋白质负荷会导致尿素循环障碍。当成人服用仅含必需氨基酸的全胃肠外营养时，也会出现这种现象。在这些患者中，鸟氨酸的缺乏会损害氨的解毒作用。

结论

不建议评估已知肝硬化患者的血氨水平，因为这不太可能改变临床管理。在没有慢性肝病的情况下，可以检测到血氨水平升高，以评估其他无法解释的精神状态变化。如果发现高氨血症，应立即监测脑水肿、高血压等并发症。

高氨血症与危重患者的高发病率和死亡率有关。在非肝硬化高氨血症脑病的情况下，鉴别诊断应侧重于导致氨生成增加或氨清除减少的机制。排除急性肝衰竭和潜在慢性肝病后，可进行详细的药物/营养史回顾、癫痫活动评估、门体分流或PVT的影像学检查以及感染的综合评估。如果高氨血症的原因仍不清楚，我们可以考虑评估隐匿性尿素循环障碍。

一脉通编译自:kalra a，norvell jp。混乱原因:非影像百科全书。clinliver dis。2020;15:223-227.发表于2020年6月30日。doi:10.1002/cld.929