憩室炎的手术时间是什么时候？
憩室病是消化系统十分常见的一种疾病，由于结肠壁薄，结肠肌肉相对薄弱，所以憩室以结肠最为多见，多个憩室的存在则称之为憩室病。大多数憩室病没有症状，不需要治疗。但如果憩室开口被堵塞，肠内容物进入刺激炎症，则可能出现腹痛、腹泻、排便改变等一系列症状，需要相应的治疗，称为憩室病。急性憩室炎是憩室疾病的一种，大约有4%-12%的憩室病患者会发生急性憩室炎。憩室炎会导致穿孔、脓肿形成或腹膜炎等并发症，甚至可能出现肠道中受感染的部位与膀胱或阴道粘连，形成窦道，导致内瘘等。抗炎药物和手术都是治疗憩室炎的重要方法。在2020年10月11日第28届欧洲消化疾病周上，两位专家聚焦“憩室炎:什么时候需要手术？内科/外科观点”详细介绍了憩室炎的治疗和手术时机。01憩室炎，什么时候需要手术？来自以色列Chaim Sheba医学中心胃肠科的Adi Lahat博士介绍到，临床常用的Hinchey分级法根据脓肿大小，有无化脓性或粪样腹膜炎等因素，将憩室炎划分为l～IV期。表1.憩室炎Hinchey分级表1。憩室炎的Hinchey分类
在医学治疗方面需要注意的是Hinchey分级II级及以上的憩室，存在腹膜后脓肿，可能引起穿孔，甚至腹膜炎。结肠憩室炎也可分为单纯憩室炎，即单纯性蜂窝织炎性憩室炎；复杂憩室炎，即结肠旁脓肿，穿孔形成化脓性腹膜炎或粪水性腹膜炎。
医疗上要注意Hinchey级及以上的憩室，可能引起穿孔甚至腹膜炎。结肠憩室炎也可分为单纯性憩室炎，即单纯性蜂窝织炎性憩室炎；复杂憩室炎，即结肠旁脓肿，穿孔形成化脓性腹膜炎或粪性腹膜炎。
图1。欣奇分级示意图
单纯性憩室炎大多数不必进行手术治疗，对于白细胞、C反应蛋白水平正常或轻度增高的患者可予流质饮食，建议卧床休息等，白细胞、C反应蛋白水平增高的患者可予禁食、抗炎等治疗。对于合并憩室炎的患者，小于3cm-4cm的脓肿患者可选择药物治疗，大于3cm-4cm的脓肿患者可选择手术切除，化脓性腹膜炎或粪性腹膜炎患者需紧急手术切除。在过去的十年中，已经发布了14个涉及憩室病的国家和国际指南。在2019年的第3届国际憩室病国际研讨会上，专家达成共识：急性憩室炎一次或反复发作是否需要进行选择性切除，因人而异，应充分考虑生活能力和生活质量等因素，根据患者具体情况决定。一项研究对两百多例结肠憩室患者疾病结局进行了长达十年的随访观察，结果显示，这些患者CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等验证因子的含量显着增高；与单纯性憩室炎患者相比，复杂憩室炎患者手术切除率，或反复发作的概率更高，大约38%的患者出现了与长期术后生活质量下降有关的症状，且复杂憩室炎患者焦虑和抑郁的发生率也较高。一项研究对200多名结肠憩室患者的疾病结果进行了长达十年的随访。结果显示，这些患者的CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等验证因子含量明显升高；与单纯憩室炎患者相比，复杂憩室炎患者的手术切除率或复发概率更高，约38%的患者存在与长期手术后生活质量下降相关的症状，复杂憩室炎患者焦虑、抑郁的发生率也更高。
图2。憩室炎患者炎症因子增加
总而言之，紧急情况下，毫无疑问必须对患者进行手术，需由外科医生决定进行哪种手术；而症状反复发作，生活质量下降的情况，必须采用个性化诊疗方案，为了便于决策，可根据患者意愿和疾病评分来评估不同情况。02憩室炎，手术治疗方案该如何选择？来自英国伦敦的弗朗西斯·纳达教授介绍了憩室炎的外科治疗。Francis nada教授介绍，2018年美国胃肠内镜外科医生年会和欧洲内镜外科医生协会年会通过并发布了急性憩室炎相关手术策略的共识意见，历时18个月完成，专家一致率达到70%以上。结肠憩室的手术治疗主要包括急性憩室炎急诊手术和择期手术两个领域。大多数Hinchey Ib-II期的单个憩室炎患者在非手术治疗成功后的长期随访中不太可能出现任何急性憩室炎。专家一致认为，在单次成功治疗Hinchey I/II急性憩室炎后，不应仅为了避免将来复发而例行手术。免疫抑制患者是急性憩室炎非手术治疗后早期、频繁和严重复发的高危人群。专家共识建议：对于存在免疫抑制的憩室炎患者，应尽早进行选择性切除手术。荷兰的一项临床试验研究了腹腔灌洗对憩室炎的治疗效果。主要观察指标为早期不良反应发生率、脓肿引流率和死亡率。与手术组相比，接受腹腔灌洗的患者死亡率无明显变化，且增加了一倍，因此试验提前终止。但是对于12个月后真正完成研究的患者来说，结果一点也不差。表2.腹腔灌洗12月预期疗效不差在斯堪的纳维亚的一项多中心随机对照临床试验中，来自9家医院的75例急性穿孔性憩室炎患者被随机分为两组。一组接受腹腔灌洗治疗，共39例患者；36例患者接受哈特曼手术。统计分析显示，两组在12个月内再次手术率和90天死亡率无显著差异，提示灌洗和手术的短期疗效无差异。经过较长时间的随访，发现24个月内≥1次手术的风险降低了45%，提示腹腔镜灌洗术比开腹切除结肠造口术更适合于穿孔性憩室炎引起的化脓性腹膜炎。
表3.灌洗和手术治疗在短期疗效方面并无差异在瑞典和丹麦的一项多中心随机对照临床试验中，来自21家医院的199例急性穿孔性憩室炎患者被随机分为两组。一组接受腹腔灌洗治疗，共101例患者；一组接受手术治疗，共98名患者。统计分析显示，两组患者90天内严重并发症的发生率和死亡率无显著差异，但灌洗治疗组患者90天内再次手术率较高。两组患者1年内严重并发症发生率和死亡率无显著差异，但灌洗治疗组患者计划外再手术率明显高于手术组。
对于Hinchey III期存在化脓性腹膜炎的患者，腹腔镜灌洗已被证实可降低造口形成率，且不会影响1年死亡率，尽管短期发病率可能会增加。对于有效的腹腔镜灌洗技术尚无共识。专家共识建议：外科医生在具有专业知识且能够密切注意患者并能及时处理并发症的情况下，可以考虑对一些Hinchey III患者进行腹腔灌洗。应该权衡较低的造口率与较高的并发症和再次干预风险之间的关系。紧急情况下，腹腔镜乙状结肠切除术与开腹手术相比，有无造口均可减少并发症。专家一致认为，腹腔镜治疗穿孔性憩室炎可在切除后的合适临床环境中考虑。在急性情况下，最佳的手术策略是什么？在Hinchey期憩室炎患者中，与Hartmann手术相比，乙状结肠憩室炎ⅰ期吻合并近端分流术后12个月的死亡率相似，但发病率和造口率较低。专家一致认为，对于Hinchey III/IV型憩室炎患者，在合适的临床环境下，可考虑采用乙状结肠切除ⅰ期吻合和近端分流术。小结综上所述，对于憩室炎，具有相应专业知识的外科医生可以考虑选择Hinchey III进行腹腔镜灌洗；当穿孔性憩室炎建议切除时，可采用腹腔镜检查以确保手术安全；在适当的临床环境下，对于Hinchey III型和部分IV型憩室炎患者，应考虑乙状结肠切除术联合I期吻合和近端分流术。本文首发：医学界消化肝病频道作者:圆圆原标题：《憩室炎什么时候需要手术治疗，最佳手术策略是？》
