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恶性胸膜间皮瘤是一种罕见的高侵袭性、难治愈的癌症，约占所有癌症的0.3%。间皮瘤表现出一系列的形态差异，可分为上皮样型、双相型和肉瘤型。虽然全MPM预后较差，但上皮样型预后略好于双相型和肉瘤样型。此外，在选定的情况下，上皮样MPM亚型患者更有可能从手术治疗中获益。最近，对上皮样间皮瘤的某些组织学亚型和分级的预后意义的理解显示了在临床治疗中进一步帮助患者分层的潜力。最近，上皮样和肉瘤样之间的过渡结构被描述，其生物学行为与肉瘤样相似。最后，原位间皮瘤的概念被重新定义，可以提供早期干预的可能性。
肉瘤样间皮瘤
肉瘤样间皮瘤是第二常见的亚型，患者术后生存期仅为4个月。根据WHO分类，定义为成束排列或随机分布的增殖梭形细胞，侵犯肺组织或肺实质。常见坏死和不典型有丝分裂。罕见病例可见到异源成分，如骨肉瘤、横纹肌肉瘤或软骨肉瘤。肉瘤样间皮瘤的形态异质性包括即将到来的世卫组织分类中的亚型和细胞学特征。成纤维细胞间皮瘤是一种亚型，其特征是轻度非典型梭形细胞以所谓的非结构模式随机排列在致密的透明变性间质中，类似于胸膜透明变性斑块。明显肉瘤样区域的存在对建立这种诊断非常有帮助，因为这种亚型很容易被误诊为良性。过渡性间皮瘤和多形性间皮瘤以前被归类为上皮样结构，然而，最近的研究表明，这些应该重新分类。上皮样和肉瘤样形态之间的过渡特征，显示细长但肥胖的细胞，细胞边界清晰。最近的研究表明，移行性间皮瘤的生存曲线更类似于肉瘤样恶性间皮瘤，其遗传特征类似于肉瘤样间皮瘤而非上皮间皮瘤。这些研究支持过渡性间皮瘤是肉瘤样间皮瘤的一个亚型。因此，重要的是不要将过渡特征解释为上皮样间皮瘤，尤其是在双极肿瘤中。网状染色有助于区分迁移特征和上皮样亚型。与肉瘤样亚型相似，网状染色在迁移特征上突出单个细胞，但在上皮样亚型上突出细胞群。上皮样间皮瘤中描述的多态性也可以在肉瘤样间皮瘤中发现。与迁移特征不同，基因组数据表明具有多形性特征的间皮瘤可与肉瘤样或上皮样亚型聚集在一起。因此，具有多形性特征的间皮瘤应根据最重要的形态学分为肉瘤样或上皮样亚型。
图7。肉瘤样间皮瘤-由不一致的多形性梭形细胞组成，类似于其他肉瘤
图8。肉瘤样间皮瘤的纤维增生变体。这种变异有少量典型细胞，由明显的纤维间质组成，排列成席状或“无结构”，并与恶性梭形间皮细胞混合
图9。间皮瘤的迁移特征。a .迁移特征表现在上皮样和肉瘤样形态之间，表现为肥胖细胞的组成，呈细长片状，但细胞边界清晰。b .迁移特征，网状染色突出单细胞。
双相间皮瘤
双相间皮瘤由上皮样细胞和肉瘤样细胞组成，在切除标本中至少需要每种成分的10%才能明确诊断。双相间皮瘤，不考虑每种成分的百分比，也可以在小的活检标本中进行。肉瘤样成分的百分比应包括在病理报告中，因为它影响预后和治疗。如果上皮样间皮瘤有移行成分，应诊断为双极间皮瘤。然而，肉瘤样成分百分比在预后良好和预后不良之间的临界值存在争议，据报道为50%至80%。CK的表达可能有助于评估肉瘤样成分的数量。CK突出梭形细胞形态，其在恶性中的表达强于良性反应性梭形间皮增生。然而，在某些情况下，肉瘤样成分的细胞形态是温和的，因此仅根据形态来区分它们可能是有挑战性的。在这些情况下，CDKN2A缺失或BAP1 IHC可能有所帮助。
图10。双相间皮瘤-肉瘤样和上皮样成分混合在一起。每种成分的量各不相同，但每种成分应至少占整个肿瘤的10%
原位间皮瘤
Whitaker等最初提出原位诊断间皮瘤，是指胸膜表面单层微小乳头状和细胞学非典型间皮细胞。这个定义的问题是，这些变化在浸润性间皮瘤的背景下可以看到，因此很难确定这是真正的非浸润成分还是浸润性间皮瘤的表面扩散。此外，专家一致认为，不能仅根据形态学来区分原位间皮瘤和反应性病变。然而，这一概念最近再次作为临床病理实体被提及。新的定义意味着，在重度石棉暴露、有或无胸膜斑的患者中，放疗后和家族遗传易感性患者中，存在扁平或轻度乳头状单层间皮增生，BAP1表达缺失和/或CDKN2A纯合缺失。扁平增生无或轻度细胞学异型性，而小乳头状增生可出现中度至重度异型性。有丝分裂通常是不存在的。最重要的是，在影像学或视频辅助胸腔镜检查中没有肉眼可见的疾病变化。值得强调的是，形态学不足以诊断原位间皮瘤，需要免疫组化BAP1丢失或CDKN2A纯合丢失。原位间皮瘤患者的治疗应由多学科团队讨论，因为在患者表现出侵袭性间皮瘤之前，总是有很长的潜伏期。然而，在平均5年的随访期内，近70%的原位间皮瘤将进展为侵袭性间皮瘤。原位间皮瘤的诊断不能在细胞学标本上进行，因为不能排除浸润。
图11。原位间皮瘤。a .表面单层扁平间皮细胞的胸膜透明斑块。B.BAP1的免疫组织化学缺失. C.FISH证实CDKN2A的纯合缺失。
结论
胸膜恶性间皮瘤的分类与2015年大致相同，但部分亚型的分类有所调整，增加了原位间皮瘤，概念进一步细化。随着分子病理学技术的发展和对特殊亚型认识的深入，胸膜恶性间皮瘤的诊断分类可能会进一步更新。
参考
1.侯赛因·舒尔特·JJ。恶性间皮瘤病理诊断的新进展。Transl肺癌研究，2020，9:917-923。
2.胸膜间皮瘤分类更新。维尔乔斯拱门，2021年1月21日。doi: 10.1007/s00428-021-03031-7。网上先于印刷。
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