按病种付费是当前医保支付方式改革的主要方向
建立有效的医疗保险支付机制是新时期医疗保险制度建设的目标之一。以DRG和DIP为代表的按病种付费改革已成为当前改革的主要方向。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“持续推进支付方式改革”，强调要“大力推进大数据应用，推广以疾病支付为基础的多元复合医保支付方式”。实际需求方面，目前我国医保基金收入增长乏力，收支增速不平衡。与此同时，医疗服务利用的快速增长和三级医疗机构的过度集中，迫使以疾病支付为基础的医保支付模式改革迫在眉睫。
医保支付的基础是价格，因此支付方式的改革本质上是价格改革，需要对医疗服务的定价单位、支付标准、支付时间和质量标准进行改革。按病种付费是将传统的以医疗服务项目为基础的按项目付费转变为以疾病为基础的按病种付费。
按病种付费概念及其具体形式辨析
广义而言，按病种付费是指对疾病的诊断和治疗结合某种形式的病例，根据病例结合的结果付费的支付方式。根据疾病诊断和外科手术的数量和顺序，以及是否考虑病例的个体特征和严重程度，按病种付费可以分为单病种付费、单病种分组付费、基于大数据的疾病评分付费、按疾病诊断相关人群付费等几种具体形式。
单病种付费是指只以疾病的主要诊断或手术为病例组合要素，按单病种制定付费标准的付费方式。这是医疗保险和卫生部门实施的一项长期的支付和收款改革方法。单病种付费的病例组合必须是诊疗相对规范、判断疗效标准明确的疾病，因此覆盖面普遍较窄，难以实现住院患者全覆盖。截至2019年，虽然全国85%以上的统筹地区开展了单病种付费，但其覆盖人数仅占总人数的5.8%。单病种分组付费是在单病种付费的基础上，进一步根据病情严重程度对单病种进行粗略划分。但总的来说，由于其固有的局限性，很难成为按病种付费的主流。
按病种分值付费，是指根据不同病种发生的费用之间的比例关系，确定相应病种的病种分值，在总预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例、各医疗机构病例总分值计算分值。医保部门基于疾病分值和分值分值形成支付标准，实现医疗机构病例结算的支付形式。通过大数据分析技术，利用患者“疾病诊断+治疗方法”的共同特点，对病案数据进行客观分类，形成病例组合，医保据此付费，即“基于大数据的按疾病分值付费”。它通过对实际住院患者“疾病诊断+诊疗方法”的自然穷尽式组合，反映临床客观实际，更容易被医院接受，是我国本土发展起来的病例组合模式。目前已在包括广州在内的71个城市试点。
按疾病诊断相关组付费是指将患者分成若干个相关诊断组进行管理，同时考虑年龄、疾病诊断、并发症、治疗方法、病情严重程度、结局、资源消耗等因素的制度。如果为每个相关诊断组设置了支付标准，则按照疾病诊断相关组进行支付。它可以对疾病进行科学的分类和分组，促进医生诊疗行为的规范化和医疗服务管理的精细化。它是各国广泛使用的衡量医疗服务质量和效率、支付医疗保险费用的重要工具。2019年以来，国家医保在借鉴国内外DRG发展经验的基础上，开发了医疗保险支付CHS-DRG。目前有包括北京在内的30个国家级试点城市和100多个省级试点城市。
DRG与DIP的异同及各自的优缺点
DRG和DIP作为目前我国最重要的两种按病种付费方式，虽然本质上都是案例组合的具体形式，但在核心概念、分组原则等细节上存在诸多差异，各有利弊。它们之间的主要差异如表1所示。
表1 DRG和DIP的比较
DRG和DIP支付的当前推广和实施策略
1.DRG和DIP各有利弊，在一定时间内会并行发展
DRG和DIP是不同的按病种付费技术方案，有助于降低按项目付费比例，按医疗服务产出付费，规范数据管理，引导医疗行为规范。因为两种分组方案都可以对所有情况进行分组，所以没有必要混合DRG和DIP。在总体规划区内，应选择DRG或DIP作为主要支付方式，床日、人数、项目等。应作为辅助支付方式，应实行多次复合支付。但从国际上看，DRG支付是目前大多数采用疾病支付的国家的选择，疾病支付是DRG支付的过渡阶段。DRG支付更有利于国际比较和交流，便于评估医保基金的使用效率。从实践的角度来看，DRG支付整合了临床实践和简化管理的需求。既考虑了临床疾病治疗的分类和患者的个体特征，又考虑了医保管理的需要，使得医保和医疗机构之间更容易形成共识。
2.具体支付方式的选择应考虑当地实际情况并因地制宜。
医保支付方式的选择应紧密结合当地实际情况，综合考虑当地医保基本技术标准现状、经办机构管理能力和改革意愿、信息系统发展水平、医疗服务监管能力、定点医疗机构合作现状、拟支付方式特点等。2017年国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，“各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素。，积极探索创新，实行符合当地实际的医保支付方式”。DRG的支付应用需要更好的信息基础设施和专业人员，有更好的病案质量和规范的诊疗流程基础。但DIP试点对专业人员素质和病案编码要求相对较低。
3.建立所有支付方式通用的数据池和数据治理机制，为支付方式改革奠定坚实基础。
现阶段，DRG和DIP并行推进，所有住院患者可按DRG或某地区DIP分组。两种方式使用的数据来源为医保结算清单和收费明细，数据标准为医保信息业务编码。需要进一步明确DRG和DIP的最小数据集，采用统一的接口标准进行数据采集，在医疗机构-统筹地区医保部门-省级医保部门-国家医保部门之间形成数据传输通道，实时或每日报送。同时，要制定统一的数据治理机制，加强病案、财务等部门的数据标准化培训，完善数据的逻辑验证和智能审核，确保数据使用的准确性。方便了各种支付方式的无缝切换，避免了“重复建设”“翻烧饼”等问题。
4.推进疾病临床诊疗标准化，改变医疗服务行为是DRG/DIP改革的核心。
医保支付改革的最终目标是逐步改变定点医院和医生的医疗服务行为，促进医院医疗服务行为的规范化和合理化，从而降低或合理控制医疗服务成本和费用，减少医保资金的浪费，使有限的医保资金得到最高效的利用。因此，支付改革的设计应考虑患者全覆盖、资金可持续性、流量分级、诊疗规范化、费用合理化、技术发展等原则。，建立新的可持续发展机制，促进基金支出安全、医生行为改变和患者负担减轻。在这方面，DRG通过病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数、中低风险患者死亡率等一系列评价指标，实现了对医疗服务能力、效率和质量的全方位监管。另一方面，DIP通过违规监管的辅助目录，对病案质量、二次入院、低标准入院进行监管。
5.以DRG、DIP为依托，积极推进医保、医院精细化管理。
DRG和DIP的应用，可以使统筹区域内所有医疗机构的医疗行为和诊疗结果透明化，有利于医保的针对性精细化管理和医疗机构的内部精细化管理。例如，DRG根据临床解剖部位和治疗类别进行分类，一组可能有不同的手术方式。比如阑尾切除组包括腹腔镜和切口，这就需要在临床上选择合适的手术，降低组内成本，得到合理的平衡。DRG对医院内部管理提出了更高的要求，挤压了成本过高带来的水分。在DIP下，可以在全市医疗机构中对比每个病例组合，借助大数据发现异常值，包括同一病例组合的异常费用、诊疗次数异常、住院次数和时间异常等。，作为问题线索，从而分析二次入院、低标准入院、长时间住院和死亡的风险。经过一段时间的运行，可以反馈给医疗机构，使全市每个病例组合的数据得到平衡。通过实现病例的横向可比性，避免了不规范的诊疗行为，挤压了不规范带来的水分。依托DRG和DIP推进医院精细化管理，是持续推进DRG/DIP支付改革和医院落地的重要动力。
6.加强医保监管是DRG/DIP支付改革成功的保障。
没有一种支付方式是万能的，任何一种医保支付方式，包括DRG和DIP，都有其相应的优缺点。支付方式改革只是提供了一种机制设计，引导定点医院和医生的医疗服务行为向规范合理的方向转变，使医保基金在相对科学的情况下得到高效使用。DRG和DIP是疾病付费的具体形式。一方面，可以鼓励医院积极降低服务成本，提高资源利用率，更好地控制医疗总费用，避免医疗保险基金超支。另一方面，也可能造成医院推卸患者、分解住院、升级诊断、降低服务等风险，可能损害医疗质量。这就要求医保经办机构进一步加强医保监管，避免或减少上述行为的发生。比如，要加强对病案质量和临床诊疗的监管，根据病种付费病例的变化，对可能存在问题的病案进行抽查，建立相关专家组对病案质量和临床诊疗过程进行分析评估，督促定点医院规范行为，根据抽查情况进行合理诊疗，对病案进行客观记录和编码，确保病例录入的准确性。
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