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肿瘤免疫药物过度适应症使用案例的背后，是医疗机构和医生的专业规范以及患者的信任受到挑战

仅有半层楼的美中嘉禾肿瘤诊所上海，是美中嘉禾医院管理有限公司目前唯一可以开展医疗行为的场所。图/财新记者马

文字|记者马实习记者

备受关注的癌症免疫新药，是晚期癌症患者的“救命稻草”。然而，在上海的一家医院里，被质疑的药物让病人痛苦地死去。

2019年4月3日深夜，杨桦被周围的动静惊醒，发现丈夫汉斯，一个德国人，坐在床边，缓慢而艰难地移动，试图起身去洗手间。杨桦很着急，伸手去扶，但她倔强的丈夫挥了挥手，推开了她的手，一只手按着床头柜的一角，另一只手扶着床，慢慢地又恢复了体力。

这时，汉斯接受PD-1药物帕博利珠单抗注射液后的第一天晚上，已经出现了尿频、肌无力等不良反应。PD-1是一种肿瘤免疫药物，世界各地的许多临床试验都显示了这种药物对多种癌症类型的抑制作用，因此PD-1也被称为“广谱抗癌药”。

副作用出现了

上海美众嘉禾肿瘤诊所由北京美众嘉禾医院管理有限公司管理，北京美众嘉禾医院管理有限公司是泰和成医疗集团的控股子公司，在全国范围内投资运营肿瘤诊疗中心。目前只有上海美众嘉禾诊所开展诊疗，上海、广州两家综合医院正在建设中。

长期以来，泰和城的主要经营模式是医疗设备融资租赁和医院放射科的建设、管理和运营。2012年12月，泰和城宣布收购美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心质子中心管理公司45%股权，间接持有质子中心19.98%股权，成为其第二大股东。2015年，它再次收购了质子中心。

MD安德森癌症中心是世界上最著名的癌症诊疗机构之一。自1990年《美国新闻与世界报道》公布“美国最佳医院排名”以来，MD安德森从未跌出肿瘤学前三。

海上城市的知情同意

得知汉斯的症状是免疫疗法的副作用后，杨桦打电话给主治医生张晓建，问他为什么不告诉自己K药有这么严重的副作用。据杨桦回忆，当时张晓建坚持说“当时你是签了就签了，上面的药都有副作用。”

杨桦在美国、中国、加拿大和各机构收到了类似的答复。6月5日，收到了美国、中国和贾以及总经理杨的回复。“你应该看看说明书。”这时她才知道k药说明书的存在。当她从网上下载并打印说明书时，她进行了对比，发现汉斯90%的症状都写在说明书上。她对此很生气。“如果当时给我们指示，我们就知道这是副作用。我和汉斯还能这样死吗？”

中国生物制药公司君实生物于2018年推出中国首个国产PD-1单克隆抗体。君实生物CEO李宁认为，由于PD-1比之前的传统靶向药物更特殊，可能适用于多种癌症类型，使用超适应症的情况非常普遍，尤其是国外已经批准但国内尚未批准的。但是，如果医生在服药后对患者的健康造成损害，仍然要承担责任。因此，患者签署知情同意书以了解服药可能带来的益处和风险是常见的做法。

有争议的基因检测

为什么放疗医生会做出让食管癌患者接受免疫治疗的决定？免疫治疗的原理是通过激活患者自身的免疫细胞来治疗癌症，这是近年来癌症研究领域的热点之一。然而，在食管癌的治疗中，是否以及如何使用免疫疗法还没有明确的共识。

根据2018年国家卫生健康委员会发布的《食管癌诊疗规范》，晚期食管癌患者的标准治疗是以手术为主的综合治疗。切除有困难或有两个以上肿大转移淋巴结者，通常先行术前放疗或化疗，再行手术，术后必要时再行化疗或放疗。

许多专家指出，在食管癌治疗领域，免疫治疗只能在上述传统方法无效时作为“最后手段”。

超适应症治疗

如果有充分的知情同意，当患者没有其他治疗选择时，PD-1药物并非完全不能用于“超适应症”。事实上，超适应症药物被广泛使用。目前我国对超适应症用药没有明确的监管要求，但普遍认为应满足两个条件:特殊情况下使用，需征得患者同意。

李源此前表示，超适应症的使用需要考虑两点:最高要求是国内已经批准的适应症，但如果国内没有治愈的，美国FDA已经批准的药物或适应症，医生和患者可以在充分沟通的情况下酌情考虑使用，前提是需要根据实际情况做出判断。

“还有两个基本原则。一个是放在后排。还有其他成熟的方法。先别用这个药；第二，如果患者想使用它，他们应该知道可能的好处，更重要的是，知道要冒什么风险。”朱光英说。

发展是困难的

医生的动机因汉斯的经历而受到质疑。不过，美中嘉禾多位负责人强调，即使在经营亏损的情况下，医院也不会亏待医生。傅介绍，从公立医院到民营医院，目前的收入是过去的“N倍”，都是采用年薪制获得的阳光收入，与药品销售额、门诊量等指标完全脱钩。

目前与肿瘤治疗相关的科室只有两个:放疗和肿瘤科。2017年，美中嘉禾以现金1.05亿元收购上海贝瑞肿瘤诊所有限公司全部股份。交易完成后，美中嘉禾持有上海贝瑞癌症31.64%的股份。

收购前，美国、中国和嘉禾已运营贝瑞癌症诊所5年。当时，后者是上海唯一没有病床的癌症日间放化疗门诊。美中嘉禾虽然在新三板上市，但融资情况并不好，很多医疗中心迟迟没有上市。截至目前，这个只有半层楼的门诊部仍然是美中嘉禾医院管理有限公司唯一可以开展医疗行为的场所。

罚款6万元

杨桦曾致电黄浦区卫生健康委员会投诉，卫生健康委员会立案调查。8月6日，她收到黄浦区卫生健康委的《答复函》，其中称，该知情同意书使用了化疗知情同意书，没有其他关于K药副作用的通知；同时，同意书上患者的签字日期并非患者本人填写。尽管张晓建报告说，他作为放射治疗医生独立告知了同意书，但他没有签字。

《答复函》还称，从执业资质来看，张晓建是放疗医生，但从事患者的化疗、免疫治疗，一直从事本专业以外的医疗活动；签约医生朱虽然是内科专业医师，但并未实际参与患者的告知谈话。

此外，根据黄浦区卫生健康委的调查，张晓建在给汉斯开出口希罗达的过程中，并未给予应有的知情通知。汉斯过去过度使用化疗药物，导致血小板值下降到只有1。