我们外出门诊时，经常因为人流术后反复间歇性出血而返回医院复查。遇到它们时，首先要考虑宫腔内是否还有少量绒毛或蜕膜残留。如果超声检查报告显示宫腔内确实有残留物，会根据残留物排出或再次清理子宫，防止反复出血引起感染或贫血。
然而上周我遇到了一个罕见的病例:患者罗婷，27岁，因胎停育在乡镇医院做了一次普通流产，术后32天仍发现反复间歇性出血。经检查，怀疑是流产后宫内残留及滋养细胞肿瘤。
B超显示下的宫腔残留 b超下宫腔残留物
详细的疾病
病史:绝经52天后，因阴道出血在乡镇医院接受b超检查1周，提示宫腔底部有孕囊，囊壁规则，囊内有卵黄囊，无胚芽或原始胎心管搏动。考虑到胚胎停止发育，乡镇医生应该进行人工流产，但手术过程中的具体情况不得而知，比如是否看到绒毛组织，清除后的组织是否送病理。据罗婷回忆，这是她第三次做人流手术。手术后，她接受了头孢菌素预防感染和补液治疗。回家后，她仍然口服抗生素和止血药。
术后32天，仍发现以下反复间歇性少量出血，每天只能用小垫。最近三天伴有间歇性下腹痛，所以一大早就来我院检查。
查体检查:膀胱引流空后取截石位，妇科双合诊检查外阴已婚未生育；阴道通畅；宫颈光滑，无提拉痛；子宫在后位，稍大，活动度尚可。右侧能摸到苹果大小的肿块，有压痛，无反弹痛；双侧输卵管和卵巢不可触及，明显异常。
妇科检查体位：截石位 妇科检查体位:截石位
血β-hCG为765 miu/ml；彩色多普勒超声提示子宫内可见不均质高回声肿块，有残留？右侧子宫角，宽约3厘米的肌层消失，浆膜层不清，滋养细胞疾病等待排出。盆腔MRI显示子宫壁异常改变、宫腔混合及大量出血信号阴影，结合病史考虑滋养细胞疾病，不排除陈旧性血肿。其他测试基本正常。
入院后:在这样的情况下，虽然我们首要考虑的是流产后宫腔残留，但根据彩超和盆腔MRI的结果，我们还是不敢轻易明确她的宫位。因为“残留物”在右侧子宫角的特殊位置，肌肉层在这里消失，如果子宫容易被清除，子宫破裂出血的风险很大。
为了安全，和她商量后，考虑宫腔镜腹腔镜联合探查。腹腔镜下，我们可以清楚地看到右侧子宫角凸起，呈蓝紫色，大小像苹果，表面覆盖着曲折的血管，没有破裂出血。在宫腔镜下，我们可以看到子宫腔右侧有一个鸡蛋大小的“残留物”。综合考虑，我们确定这个残留物不简单，是真正的宫角妊娠！
腹腔镜下的宫角妊娠 腹腔镜宫角妊娠
怎么办？如果直接在腹腔镜下手术，曲折的血管随时可能破裂，止血困难。最后只能决定开腹，切除右侧子宫角和右侧输卵管，尽力保持她的生育功能。
结果:昨天切除送病理，显示右侧宫角妊娠。重新查血β-HCG: 38 miu/ml，数值降得很开心！出院时，她被告知在再次怀孕前要严格避孕2年，并在怀孕期间定期检查，以避免子宫破裂和大出血的风险。
曾医生温馨提醒:这是真实案例。现在，通过查阅文献和个人临床经验，希望更多的女性朋友能提高警惕:虽然流产是好的，但请不要忘记它给你带来的伤害。如果术后出血超过一周，应回医院复查，排除宫内残留和误吸的宫外孕，如宫角妊娠！
宫外孕容易被忽视——宫角妊娠
众所周知，正常怀孕时，受精卵是植入宫腔的。说起宫外孕，大多数人首先想到的是输卵管妊娠，往往会忽略宫角妊娠。今天我们就来详细说说特殊的宫外孕——宫角妊娠，是指胚胎植入子宫与输卵管交界处附近的宫角部位的宫内妊娠。它的结局可能是这三种之一:
1.胚胎发育不良和自然流产；
2.孕囊长入宫腔，继续妊娠或生长至孕晚期自然分娩；
3.孕囊生长在宫腔外，使子宫角膨出、隆起，而子宫角处的肌层组织逐渐变薄，最终导致血供丰富的子宫角肌层破裂，导致致命性出血。
据文献记载，76000例妊娠中有一例宫角妊娠，只有少数宫角妊娠患者幸运地遇到了第二种情况，大多数是不幸的第一种和第三种情况。那为什么有些人会有宫角妊娠呢？这主要与流产史、盆腔手术史、剖宫产史、生殖道炎症史、子宫内膜异位症、黄体功能不全等有关，但多数情况下并无确切病因。
宫角妊娠 角膜妊娠
宫角妊娠有哪些症状？
1.月经。大部分人会表现出更年期的症状，但也有少部分人没有更年期史，误以为阴道不规则出血是月经，或者因为出血时间只有几天，就认为不是更年期。
2.腹痛。流产或宫角妊娠破裂前，由于胚胎组织在宫角处逐渐长大，患者常感到下腹一侧隐痛或酸痛。如果发生破裂，他们会突然感到小腹一侧撕裂痛，经常伴有恶心呕吐。有时，因为血液积聚在直肠子宫凹陷，肛门扩张发生。
3.阴道出血。由于胚胎发育不良，阴道出血常少量发生，一般不超过月经量。颜色为暗红色或深褐色似褐色，少数患者出血较多，与月经相似。
4.晕厥和休克。如果宫角妊娠破裂导致大出血和剧烈腹痛，就会出现与阴道出血不成正比的晕厥或休克症状。
当然，要确认是否为宫角妊娠，首先要选择做超声检查，如腹部b超、彩超或阴道彩超，必要时结合盆腔CT或MRI。
经腹部超声检查 经腹超声检查
当宫角妊娠发生时，该怎么办？
当宫角妊娠发生时，虽然少数患者可以幸运地怀孕到足月并自然分娩，但大多数患者仍有流产和子宫破裂的风险。这主要和不同类型的宫角妊娠有关，所以要根据不同的情况做出不同的解决方案。
ⅰ型宫角妊娠:即孕囊大部分生长在宫腔内，宫角处膨出不明显，破裂风险低，可能导致妊娠或妊娠晚期。在这种情况下，如果要继续妊娠，患者应定期进行产前检查，密切监测孕囊的生长情况，注意子宫角处肌层的厚度和扩张凸度，注意是否会发生胎盘植入或胎盘早剥等。，必要时尽快终止妊娠；如果要终止妊娠，可以进行无痛人流或药物流产，必要时可以在腹腔镜监护下清理子宫，避免子宫角穿孔、大出血、误吸等风险。
ⅱ型宫角妊娠:即孕囊主要生长在宫角外，宫角明显凸起，破裂大出血风险高。这种情况下，孕囊小的时候尽量在超声或宫腔镜下“固定”宫位；如果孕囊导致子宫角明显膨出，经阴道、宫腔难以治疗，需在腹腔镜下切开子宫角取出胚胎；如果妊娠周数超过12周，大出血风险相对较高，应剖腹切开子宫角，取出妊娠组织。
腹腔镜下进行手术 在腹腔镜下进行手术
宫角妊娠治疗后，如何进行生育管理？
治疗宫角妊娠后，二次妊娠发生宫外孕的风险高于正常人群。因此，对于没有生育要求的女性朋友，建议使用长效避孕方法，如使用宫内节育器和皮下埋植；做过宫角切口或切除的女性，建议严格避孕两年后再怀孕，做过人流或药流的女性，建议避孕半年后再怀孕；有生育要求的女性再次怀孕时，应尽快进行超声检查，确认胚胎着床位置。
最后，让我们再次以曾医生的温馨提醒来结束我们的话题。由于孕囊位置特殊，流产时容易出现宫内清洁不彻底或误吸。因此，对于流产后仍有反复出血且hCG不降反升的患者，应警惕是否发生了不典型宫角妊娠。
