单位:四川省抚顺县人民医院检验科
绿色链球菌又称溶血性链球菌A，是人体正常菌群，分布于呼吸道、胃肠道、女性生殖道等。，以口腔分布最多。在某些情况下，它会导致不同的感染。
作者之前的问题:
绿色链球菌是一种什么样的细菌？
链球菌革兰氏抗原分类中哪些ABCDFG群属于绿色链球菌？如何识别？
病毒链球菌的致病性是什么？怎么判断是致病菌？常见的感染有哪些？
CLSIM100中β溶血素形成的小菌落有哪些使用绿色链球菌断裂点的细菌，如何选择判断断裂点？
绿色链球菌对不同抗生素的耐药性如何？临床上不同感染类型如何选择抗生素？
1.绿色链球菌含有哪些细菌
临床上的链球菌通常指链球菌科链球菌属的细菌，按溶血程度可分为α溶血、β溶血和γ溶血。其中，α溶血性链球菌菌落周围的溶血环为草绿色，故最初称为草绿色链球菌。
随着分子鉴定技术的发展，肠球菌、变形链球菌等细菌已被单独划分为链球菌，不再属于绿色链球菌。被鉴定为绿色链球菌的心绞痛链球菌群后来被鉴定为β溶血，但仍包括在绿色链球菌中。此外，具有α溶血的肺炎链球菌因其临床特点不同于其他的绿色链球菌，因此临床上通常不纳入绿色链球菌。
总之，绿色链球菌最初是指一种具有α溶血的链球菌属细菌。但在菌株鉴定方法比较完善的今天，由于生活习惯等原因，绿色链球菌也包括一些β溶血性链球菌，而一些α溶血性链球菌则不算为绿色链球菌。目前，根据16S rDNA比对，绿色链球菌包括五类:缓症链球菌、心绞痛链球菌、变异链球菌、唾液链球菌和牛链球菌。每组包含多种菌株。
其中，心绞痛链球菌群包括:心绞痛链球菌、星座链球菌、中间型链球菌，其鉴定见下表:
缓和链球菌包括缓和链球菌、血链球菌、副猪链球菌、戈登链球菌、口腔链球菌、泛菌链球菌、婴儿链球菌等。
变异链球菌群包括:变异链球菌和表兄弟链球菌在临床上较为常见，但仓鼠链球菌、啮齿类链球菌和黎明链球菌不太常见。
唾液链球菌群包括:临床感染以唾液链球菌为主，前庭链球菌少见，嗜热链球菌仅见于乳制品。
牛链球菌包括:鸡毒链球菌、马链球菌、婴儿链球菌、变异链球菌等。
二、绿色链球菌的革兰氏抗原分类
郎抗原是指通过兰斯菲尔德链球菌对球菌分组试验来鉴定链球菌的方法。该试验包括提取和血清学检查称为C物质的细胞成分。链球菌可根据抗原结构进行分类，根据C抗原的不同，可分为A、B、C、D等20个菌群。
其中，b组仅为无乳链球菌，无乳链球菌仅为b组；
a组主要指化脓性链球菌，a组还包括马链球菌、心绞痛链球菌等无乳链球菌亚种；化脓性链球菌仅为a组；
d组主要包括肠球菌和非肠球菌；其中，肠球菌多为D组；
c、g、f、None等。:各种β、α、γ溶血性链球菌均存在；发现了绿色链球菌的ACDGF群。肺炎链球菌没有郎抗原；
三.链球菌的鉴定
链球菌种类多，分类复杂，可根据菌落形态、溶血情况、染色显微镜下形态、凝固酶接触试验等初步判断，再根据某些生化反应进一步鉴定，目前鉴定多采用全自动仪器。
值得一提的是，溶血类型必须在羊血琼脂平板上正确显示；兔血使α溶血不明显，马血使部分α、γ溶血变为β溶血，导致误判。
四.疾病和常见感染
绿色链球菌是一种异质性病原体，是引起细菌性心内膜炎的重要病原体。约30%-40%的亚急性细菌性心内膜炎是由绿色链球菌引起的。进食、刷牙、使用牙线等轻微伤害引起的短期绿色链球菌菌血症，以及细菌对生物体表面的粘附，被认为是这些细菌容易引起心内膜炎的原因。
也可从鼻窦炎、脑脓肿、肝脓肿、肺脓肿等分泌物标本中分离出绿色链球菌。它往往是混合菌群的一部分，常伴有厌氧菌的混合感染。变异链球菌与龋齿关系密切，牛链球菌来源于胃肠道，与结肠癌有关。近年来有报道称，绿色链球菌也可引起健康成人和儿童社区获得性肺炎，其中链球菌性心绞痛较为常见。绿色链球菌很少引起尿路感染，但要根据患者的具体情况综合判断，包括患者是否有相关症状，细菌计数是否达标，是否纯净，标本采集是否达标，是否有其他疾病或病原体可以解释相应症状。
动词 感染的判断和检测
需要考虑两个因素:宿主和病原体。谷物缺乏、肿瘤和移植、吸烟、酗酒和牙周病等免疫抑制是这种细菌感染的高危因素。口腔、皮肤、下呼吸道和胃肠道相对来说是绿色链球菌侵入人体的门户。一般来说，从无菌体液中无菌采集的样本中分离出的绿色链球菌具有临床意义，常见于血液、穿刺脓肿、分泌物等。
需要注意的是，单瓶血培养中分离出的绿色链球菌不能确定为致病菌。因此，疑似感染性心内膜炎的患者应该从多个部位采集多组血培养进行检查，以减少污染的可能性。对于急性心内膜炎患者，应立即采血，在使用抗生素前30分钟内从不同部位取2-3套血培养；亚急性心内膜炎患者，每0.5-1h采集一套血培养，不同部位取三套血培养检查。如果24小时后仍为阴性，应取两组血培养进行检查。血液培养应注意严格消毒和无菌技术，及时检查，提高阳性检出率，同时预防和处理假阳性和假阴性。同时临床血培养多次培养出有意义的绿色链球菌，应提示心脏超声临床检查，多次分离牛链球菌应提示肠道疾病临床筛查。
第六，折叠点的选择
根据绿色链球菌群CLSIM100断裂点标准；需要注意的是，心绞痛链球菌形成的小菌落β-溶血株不能指β-溶血链球菌的药敏断裂点，而应指病毒链球菌的断裂点。
β-溶血性链球菌断裂点主要用于大菌落的β-溶血性链球菌，如化脓、无汗、断奶等。
需要注意的是，青霉素、氨苄西林、碳青霉烯类在纸片法中没有断点，纸片法检测需要选择含5%羊血的MHA平板，与5%CO2孵育20-24h。稀释方式为空气体环境20-24h。
七、耐药性与药物选择
根据2019年CHINET三级医院2179株溶血性链球菌的细菌耐药性数据，建议临床治疗绿色链球菌感染首选青霉素、头孢噻肟或头孢曲松。链球菌性心绞痛和链球菌星座引起的腹腔感染常合并革兰阴性菌和厌氧菌。根据感染严重程度，可选择头孢噻肟或头孢曲松联合甲硝唑、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类药物治疗。由于大环内酯类、克林霉素和四环素的耐药率较高，临床上考虑感染绿色链球菌时，不建议使用这些抗生素。氟喹诺酮类药物对绿色链球菌的敏感性低于青霉素和头孢噻肟，因此不推荐用于绿色链球菌的一线治疗。
感染性心内膜炎患者的治疗需要杀灭赘生物中的所有细菌，其中了解赘生物的感染病灶非常重要。同时需要适当的疗程和血药浓度，选择敏感的杀菌剂。通常青霉素G/头孢曲松+庆大霉素可联合使用4周以上。
《临床微生物学手册》，詹姆斯·乔根森等译，王辉等译。
丹尼斯·L·卡斯柏主编，胡必杰翻译的《哈里森传染病》。
陈东科，孙长贵，人民卫生出版社，2011年1月第一版。
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