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随着肠镜和胶囊内镜的出现，对小肠疾病的探索已经开始。临床上逐渐出现一批反复腹泻、消瘦、营养不良的人群，小肠黏膜病理活检提示有一批小肠绒毛萎缩甚至消失的人群。对于这类人群，临床医生应重点关注以下小肠绒毛萎缩性疾病。
一个
自身免疫性肠炎
AIE的历史演变:1982年，两位英国儿科医生昂斯沃思和沃克-史密斯首次报告称，一名15个月大的婴儿反复腹泻、体重减轻和呕吐。小肠黏膜病理显示肠绒毛萎缩，血清抗肠上皮细胞IgG抗体阳性。去除面筋、牛奶、鸡蛋和肠外营养支持8个月后，无明显改善。环磷酰胺治疗后症状明显改善，血清抗体转阴。因此，AIE的《直到2007年，梅奥诊所发表了一份关于11个成年AIE人的报告》，从而AIE开始逐渐引起人们的注意。
AIE的发病机制:AIE的发病机制尚不清楚。或与FOXP3基因突变和肠道上皮细胞HLA类分子异常表达有关，导致肠道上皮细胞产生抗体。
成人AIE的临床表现:主要临床表现为顽固性腹泻和营养不良。其中，平均每天腹泻次数可达10次以上，多为水样便，极少表现为粘液便、脓性血便或脂肪性腹泻。非特异性临床表现包括消瘦、乏力、贫血和低蛋白血症。约87%的患者患有各种自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、干燥综合征和自身免疫性肌病。
AIE实验室检查及自身抗体:实验室检查缺乏特异性改变，包括转氨酶轻度升高、白蛋白降低、脂溶性维生素缺乏、电解质紊乱等。大多数患者的血清中都可以检测到AIE抗体，大致可以分为三类:抗肠上皮自身抗体，包括抗肠上皮抗体和抗杯状细胞抗体，阳性率约为87%；其他抗体:包括抗核抗体、抗干燥综合征A抗体、抗磷脂抗体、抗酿酒酵母抗体、核周抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GAD65和抗壁细胞抗体阳性，阳性率约67%；抗组织转谷氨酰胺酶抗体:阳性率约33%。值得注意的是，如果没有临床症状，AIE不能简单地通过抗体阳性来诊断。
AIE囊的内镜表现:绒毛萎缩，扇贝样和裂隙样改变，近端小肠重于远端小肠。
AIE病的病理特点:绒毛变得暗淡和萎缩；固有层单核细胞增多，主要是淋巴细胞和浆细胞增多；深隐窝淋巴细胞浸润增多，表面减少。隐窝上皮凋亡小体增多；杯状细胞减少，潘氏细胞减少或消失。部分患者有小的壁外受累，28%累及食管，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润。86%累及胃，表现为自身免疫性胃炎；64%累及结肠，上皮淋巴细胞增多，隐窝缩小。
:表面上皮绒毛受损，绒毛变钝；
*:中性粒细胞浸润形成隐窝脓肿
图片引自:Akram s，Murray j . a，Pardi d . s，等.临床胃肠病学和肝脏病学，2007，5: 1282-1290 .
成人AIE·梅奥的诊断标准:成人慢性腹泻；营养不良；小肠特征性病理改变:部分/全部绒毛萎缩，深部隐窝炎，隐窝凋亡小体增多，固有层淋巴细胞和浆细胞增多；杯状细胞和潘氏细胞减少；排除其他原因引起的小肠绒毛萎缩性疾病:乳糜泻、口腔炎腹泻、小肠淋巴瘤等；AE和AG抗体均为阳性。依从性-bar是诊断的必要条件，血清抗体阳性有助于诊断，但不是必须的。
2
乳糜泻
CD的冰山模型:CD是一种慢性和免疫相关的小肠疾病，由具有遗传易感性的儿童和成人谷蛋白诱导，全球发病率仅为1%。然而，由于其多样的临床表现，许多患者沉默或晚发，实际潜在发病率远高于目前的数据。
图片引自:世界胃肠病理学杂志，2017: 24-35。
CD的临床表现:其临床表现非常多样，胃肠道的临床症状主要有慢性腹泻、慢性腹痛、营养不良、肿胀、肠易激、便秘、消瘦、厌食、呕吐、胃食管反流等；肠外表现主要有缺铁性贫血、乏力、复发性口疮性口炎、转氨酶升高、青春期延迟、闭经、更年期提前等；并发症主要包括1型糖尿病、乳糜泻家族史、自身免疫性肝病、干燥综合征、唐氏综合征、特纳综合征等。
实验室诊断方法:血清自身抗体检测:抗组织转谷氨酰胺酶抗体和抗脱酰胺醇溶蛋白肽抗体；基因检测:HLA DQ2和DQ8是易感基因，中国人普遍携带，需要提高对CD的认识。
胶囊内镜检查显示扇贝样改变、马赛克样改变、微小结节样改变和皱纹减少。
图片引自:格林p . h . r .，鲁宾. m .胃强化内镜检查，2005，62: 797-799。
CD的病理:十二指肠粘膜的病理检查是诊断CD的重要检查。其特征是绒毛短或萎缩，隐窝增生，固有层单核细胞浸润，上皮淋巴细胞浸润。然而，它和AIE的重要区别在于光盘杯状细胞的存在。
图片引自:鲍福，格林p . h . r，巴加。病理与检验医学档案，2012，136: 735-745。
三
药物引起的小肠绒毛萎缩
目前文献中成熟的研究是血管紧张素ⅱ受体抑制剂奥美沙坦引起的肠绒毛萎缩。下图A显示用药期间小肠绒毛明显减少和萎缩；b:停药6个月后小肠绒毛恢复正常。
图片引自:rubio-tapia a，Herman m . l，ludwigsson j . f，等.梅奥诊所学报，2012，87: 732-738。
因此，奥美沙坦相关性肠炎的诊断标准为:胃肠道症状，血清抗体:IgA tTG抗体阴性，肠炎病理证据:绒毛萎缩或胶原沉积或上皮内淋巴细胞增生，无麸质饮食治疗无效，排除其他原因引起的肠道疾病，停用奥美沙坦后临床病理缓解。
四
胶原诱导的口腔炎腹泻
主要临床表现为水样腹泻、体重减轻和营养不良。内镜检查:食管内有广泛的颗粒状改变，十二指肠内有广泛的红斑和颗粒状改变，黏膜内有扁平褶皱和扇贝样改变，回肠内有广泛的白色小颗粒。
图片引自:赵x，约翰逊r l .病理与检验医学档案，2011，135: 803-809。
病理显示小肠绒毛萎缩，胶原带明显，厚度大于10微米，毛细血管嵌于胶原带，上皮内淋巴细胞增多。
图片引自:赵x，约翰逊r l .病理与检验医学档案，2011，135: 803-809。
五
常见变异免疫缺陷
临床反复出现难治性感染，消化道症状:吸收不良、脂腹泻、乳糖不耐受、蛋白质丢失性胃肠病。IgG、IgA和淋巴细胞计数明显下降。病理:绒毛扁平萎缩，浆细胞明显减少或消失。
图片引自:Murray J . A，Rubio-tapia A .最佳实践与研究临床胃肠病学，2012，26: 581-600。
综上所述，临床医生在日常工作中要警惕慢性腹泻、营养不良、体重下降的患者，积极完善内镜检查，尤其是胶囊内镜和肠镜检查。一旦发现特征性肠绒毛萎缩改变，应积极完善病理活检，提高血清抗体检测，筛查上述常见肠绒毛萎缩疾病，尽快找出潜伏在冰山下的“真凶”。
参考文献:
成人自身免疫性肠病:梅奥诊所罗彻斯特经验。临床胃肠病学和肝病学:美国胃肠病学协会官方临床实践杂志，2007，5:1282-1290。
乳糜泻:从病理生理学到治疗。世界胃肠病理生理学杂志，2017:24-35。
凯利，钱安平，白建中，刘娥，等。乳糜泻的诊断和治疗进展。胃肠病学，2015，148:1175-1186。
腹腔疾病的胶囊内镜检查。胃肠内窥镜检查，2005，62:797-799。
奥美沙坦相关的严重斯普鲁韦样肠病。梅奥诊所学报，2012，87:732-738。
胶原性主流道:一种罕见的、严重的小肠吸收不良疾病。病理学与检验医学档案，2011，135:803-809。
小肠疾病引起的腹泻。最佳实践与研究临床胃肠病学，2012，26:581-600。
