心肌灌注显像常采用双嘧达莫负荷试验，通常安全，但偶有心肌缺血发生，常因心肌血流依赖侧支重新分布而被认为是冠状动脉盗血。虽然缺血常表现为心电图ST段压低和心绞痛，但ST段抬高型心肌梗死也可能是一种非常罕见的并发症。
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案例介绍
67岁女性，2018年年中因“year级，劳动呼吸困难6个月”就诊。既往高血压和血脂异常。自2011年发生非ST段抬高型心肌梗死后，患者每日服用阿司匹林100 mg，左前降支和右冠状动脉行PCI。
表1患者情况时间表
用静息双嘧达莫进行MPI，未发现灌注缺陷，如图1所示。患者无症状，基线心电图正常，如图2所示。静脉注射双嘧达莫超过4分钟后，患者在输液最后1分钟出现心绞痛，心电图显示窦性心动过速伴st段压低，如图3所示。
图1应激试验前正常静息心肌灌注
图2患者基线静息心电图
图3双嘧达莫输注后最后1分钟心电图显示心绞痛，下壁导联和侧支导联出现新的st段压低
故停止双嘧达莫滴注，静脉注射氨茶碱250mg，无缓解。双嘧达莫治疗9分钟后，下壁出现ST段抬高，I、aVL导联出现相应的ST段压低，如图4所示。患者有窦性心动过速，无房室传导阻滞。
图4双嘧达莫输注后9 min心电图显示下壁导联出现新的ST段抬高，I、aVL导联出现相应的ST段压低
之后，病人被紧急转移到心导管室，没有任何药物。进入心导管室后，口服替格瑞诺180 mg，动脉内注射硝酸甘油200 mcg。急诊冠脉造影显示右灌注血流占优势，LAD和RCA支架未闭塞，远端RCA完全闭塞，其他LAD和旋转血管未见异常，如图5所示。血管造影未观察到向右冠状动脉供血的侧支血管。
图5左冠状动脉造影显示冠状动脉无阻塞
考虑到小血管的大小，外科医生用药物涂层球囊代替支架对RCA进行PCI治疗。术后心绞痛及ST段抬高缓解，血清肌钙蛋白I为1575 ng/L，经胸超声心动图显示左室射血分数为50%，RCA区运动功能减弱。四天后，病人出院了。
案例讨论
使用血管扩张剂后，心肌缺血伴心绞痛及心电图改变者少见。心电图发生改变时，ST段压低更为常见，而ST段抬高仅限于个别病例。据了解，这是首例报告的类似病例。虽然患者使用了氨茶碱，但双嘧达莫引起的ST段压低仍进展为ST段抬高。
虽然早期MPI正常，但血清肌钙蛋白升高，超声心动图显示下壁运动异常，提示双嘧达莫负荷后发生心肌梗死。然而，在这种情况下，STEMI的机制可能与经典的冠状动脉盗血无关。此时，双嘧达莫诱导的冠状动脉血管舒张导致侧支依赖性心肌血流重新分布，导致缺血。
冠状动脉造影时，未发现冠状动脉侧支，这似乎是冠状动脉盗血发生的前提。此外，如既往病例报告所示，如果患者在静脉注射氨茶碱后出现盗血，缺血的症状和体征有望得到改善。相反，该患者静脉注射氨茶碱后出现持续性胸痛，st段压低变为ST段抬高，与冠状动脉盗血的病理生理不一致。
除了缺血，冠状动脉痉挛还与血管扩张剂引起的心肌缺血有关。据报道，腺苷负荷后ST段抬高可归因于正常冠状动脉下腺苷A1受体激活引起的冠状动脉痉挛。Qamruddin还报告了一例ST段抬高，发生在注射腺苷后13分钟。冠状动脉造影显示左前降支狭窄，无闭塞，但明显影响其功能。
有趣的是，加载后的正常心肌灌注图像表明，加载血管扩张剂时未出现缺血，血管扩张剂的药理作用停止后出现冠状动脉痉挛。然而，尽管该患者伴有持续的胸痛不适和st段抬高，但没有明显的冠状动脉痉挛的血管造影证据。由于PCI前没有进行动脉内给药硝酸甘油，血管痉挛的可能性降低，但不能完全排除。
自发性破裂或不稳定斑块破裂是心肌梗死的典型机制。它可能发生在运动负荷后，归因于循环儿茶酚胺引起的反复血管痉挛，导致斑块破裂和冠状动脉次全闭塞。在用力的过程中，冠状动脉的曲度增加，这也可能起作用。尽管这些机制尚未在血管舒张负荷的背景下得到证实，但葵等报道的口服双嘧达莫后ST段抬高的病例表明，尽管使用了氨茶碱，但患者仅在静脉注射链激酶后缓解。本病例强调双嘧达莫引起冠状动脉血栓形成的可能性。虽然冠状动脉痉挛可能是斑块破裂的原因，但也可能是由于双嘧达莫给药后心脏能量学增强，导致类似运动的高动力状态，从而导致不稳定斑块破裂。
一般来说，患者在双嘧达莫输注后不久出现心肌缺血伴ST段压低，然后进展为下壁ST段抬高型心肌梗死。鉴于氨茶碱静脉输注无效，冠状动脉造影无侧支循环，缺血不太可能是原因。血管造影未显示明显的冠状动脉痉挛，但可能最初存在，可能造成了之前的ST段压低。
随后，患者出现冠状动脉次全闭塞的ST段抬高，这是由冠状动脉痉挛引起的不稳定斑块破裂和/或双嘧达莫负荷引起的心脏功增加引起的。
除了补充血管扩张后心肌梗死的文献外，该病例还说明了在接受药物负荷试验时提醒患者心肌梗死可能性的重要性。即使患者没有典型的胸痛、呼吸困难或心绞痛，也建议进行持续心脏监测，如本例所示。之后，有必要进一步了解这种罕见但具有临床意义的疾病的病理生理学，尤其是在冠状动脉内成像领域。
一脉通编自:kifung cliff Li，hee hwa ho，min sen yew，等1例双嘧达莫应激诱发ST段压低尽管静脉注射氨茶碱仍进展为ST段抬高型心肌梗死的病例报告:盗血、痉挛还是其他？欧洲心脏杂志-病例报告。2019;3: 1-6.doi:10.1093/ehjcr/ytz054。
