根据国家卫生健康委员会的统计，我国有超过2亿人存在腰椎间盘问题，其中60%以上是20-40岁的年轻人。相信很多人都有这样的疑问:腰椎间盘年轻的时候怎么会突出？
面对如此高的发病率，积极的预防和治疗非常重要，遇到腰椎间盘突出症时如何进行保险理赔也变得非常重要。今天，惠佩阁就给大家展示一个关于腰椎间盘突出症的索赔案例。
1个案例介绍
2012年12月，魏女士在XX人寿为自己购买了综合人寿保险，包括终身寿险、大病保险、住院费用医疗保险、意外伤害保险和意外伤害医疗保险。
2015年12月，魏女士因“腰椎间盘突出症”在省医院住院，接受了手术治疗。她出院了，诊断为腰椎间盘突出症。入院记录记载“患者20天前无明显诱因出现腰下肢疼痛……”，病史记录由魏女士签字确认其真实性。除本次住院医疗费用统筹报销外，个人须承担医疗费用56，966.34元。
想到自己购买的商业保险，魏女士于2016年3月向XX人寿保险申请了住院医疗保险和意外伤害医疗保险的理赔。
2016年3月，XX人寿作出理赔决定，支付住院医疗费用保险1万元，但拒绝支付意外医疗费用。索赔通知书载明“被保险人的事故属于疾病医疗，不符合《意外伤害医疗保险》中“意外伤害”的定义，且病史中无事故描述，故作出上述决定。”
张女士对保险公司的理赔决定表示不满，向人民法院提起诉讼。
2双方之间的争议
张女士说，2015年11月，她不小心扭伤了腰，在家休息后还是没有好转。第二个月去省医院，诊断为急性腰扭伤，诱发腰椎间盘突出。根据“意外伤害医疗保险”合同，XX人寿应支付保险费2万元。然而，被告拒绝根据“意外伤害医疗保险”向原告支付保险金。为维护原告的合法权益，请求判令被告支付原告保险费2万元。
但保险公司辩称，魏女士的病情不属于意外险责任，公司已经履行了其他保险的赔偿义务。请求法院驳回原告的诉讼请求。
张女士声称自己的腰椎间盘突出症是腰部意外扭伤所致，属于“意外伤害医疗保险”中约定的“意外伤害”，并提交了省医院的急诊病历，写明:
病历内容
主诉:右下肢腰痛、放射痛持续20多天，加重两天。
病史:20多天前提重物时扭伤，右下肢放射痛，疼痛剧烈，大便无异常。
查体:腰部叩击痛，棘突旁右侧压痛，右下肢被动位，屈伸时诱发疼痛。
辅助检查:CT显示L4、5椎间盘向右突出。
诊断:1。急性腰扭伤；2.腰椎间盘突出。
治疗:建议手术。
XX人寿不认可证据的真实性，认为病历内容与住院病历存在矛盾。住院病历经原告签字确认，记录真实。住院病历写的很清楚，住院路线是门诊而不是急诊，也就是说入院前没有急诊流程。有医院盖章确认证明效果比急诊病历高很多，急诊病历有常识错误，扭伤后20多天去急诊是不合理的。
3法院意见
原告诉称，腰椎间盘突出症系腰部意外扭伤所致，住院接受手术治疗。原告患有腰椎间盘突出症的事实可以从原告提交的病历和入院记录中得到证实，但该疾病是否由意外腰扭伤引起，原告应承担举证责任。关于腰扭伤与腰椎间盘突出的因果关系，原告提交了急诊病历和入院病历作为证据，但从急诊病历记载的内容无法得出二者之间存在因果关系的结论。而且，该主张与“无明显诱因的腰下肢疼痛”的记载相矛盾，故原告因意外腰扭伤导致腰椎间盘突出的事实，因证据不足，本院不予认可。判决:驳回原告魏女士的诉讼请求。
4惠佩阁总结道
1、法院的观点，惠佩阁认为是很有道理的。
腰扭伤和腰椎间盘突出的因果关系很难确定。即使是现有的权威临床指南和教科书也没有将外伤作为腰椎间盘突出的根本原因。
北美脊柱外科学会2014版《腰椎间盘突出症诊疗指南》将腰椎间盘突出症定义为椎间盘的物质脱位超过正常椎间盘的边界，压迫神经，引起疼痛、无力、肌节麻痹或皮肤关节感觉分布异常的疾病。
然而，作为腰椎间盘突出的原因之一，外伤是可能的。
在ICD-11，世界卫生组织将腰椎间盘突出症归类为“肌肉骨骼系统或结缔组织疾病-脊柱变性-椎间盘变性”；
但在“外伤引起的损伤、严重程度或其他后果”的分类中，有创伤性腰椎间盘破裂一词，创伤性椎间盘突出一般是由外伤引起的椎间盘环破裂所致。
人民卫生出版社第九版教材《外科学》将腰椎间盘突出定义为:
腰椎间盘退行性改变后，在外力作用下，纤维环部分或完全断裂，髓核和软骨终板单独或共同向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根，引起以腰腿痛为主要症状的疾病。
腰椎间盘突出的根本原因是椎间盘本身的退变。急性创伤是一个可能的诱发因素。
因此，从原告魏女士不能证明急性腰扭伤与腰椎间盘突出之间存在因果关系的角度出发，我认为法院驳回上诉是合理的。但很多保险公司在理赔实践中采取一刀切的做法，告诉被保险人“腰椎间盘突出”是一种疾病，与创伤无关，没有理论依据。
2.双方均未申请法医损伤参与鉴定
如上所述，腰椎间盘突出的根本原因是椎间盘退变，但不能排除急性创伤是其诱因。即使有证据证明当时有外伤，疾病过程中外伤因果关系的参与程度也是未知的，需要专业的法医鉴定，通过技术手段推断腰椎间盘突出的形成时间，从而判断椎间盘突出是既往疾病还是近期外伤所致。
因此，如果本案魏女士过去从未患过腰椎间盘突出症，而且是搬运重物后出现的症状，如果用法医鉴定来判断腰椎间盘突出症的发生是否是外伤所致，结果可能更有利于诉讼。而且相比医院提供的病历，法院对司法鉴定报告的接受度会更高。
3.被保险人未反驳保险公司住院病历效力高于急诊病历效力的问题。
在住院病历中，患者或其家属的签字行为是对医生在病历中收集的病史内容的肯定。主要用于证明病史的准确性，避免医疗事故发生后患者对病历记载内容的否定。然而，在门诊/急诊病历中，不需要受影响方的签名。
原因是，对于住院病历，纸质病历会保存在医院的病案室。除非患者需要报销，否则整套病历不会发放给患者，患者出院时只发放出院小结。
关于门急诊病历，虽然《医疗机构管理条例实施细则》规定，门诊病历在医疗机构的保存期限不得少于15年，住院病历的保存期限不得少于30年，但目前的一般情况是，医院一般不保存纸质门急诊病历，只保存电子病历。也就是说，唯一的纸质病历在患方手里，患方无需在病历上签字确认。
保险公司认为门急诊病历效力低，换个角度看，只会在诉讼期间向法院主张这个。但在理赔实践中，保险公司在审核意外险理赔材料时，特别关注首张门急诊病历的有效性。有时候被保险人在外伤和门诊检查后入院，只拿住院病历申请理赔，保险公司一般会告知补充门诊病历，否则很难理赔。
此外，保险公司认为受伤20天后去看急诊是不合理的。我认为他们把受伤的“紧急情况”和症状的“紧急情况”混淆了。在骨科医生的临床工作中，遇到外伤的骨折患者，由于过度自信、经济因素等诸多原因，都会在家休息。经过一段时间的发展，发现症状无法缓解甚至加重，然后就去医院。
4.我们查阅了很多人身保险纠纷的诉讼案例。其实保险公司和被保险人都有自己的得失。对于保险公司来说，腰椎间盘突出是意外险理赔的难点和痛点。各保险公司的审计标准也略有不同。一些保险公司为了避免此类纠纷的发生，在诉讼过程中确定是否属于“意外伤害事故”，将任何原因导致的腰椎间盘突出症列为责任免除类别。我认为这是最后的手段，也是更有效的解决办法。
