家族性泛发性ST段压低综合征

郭继红

北京大学人民医院

图4运动可加重心电图改变

4.心电图异常不受年龄影响

23例患者年龄6 ~ 60岁。虽然发病年龄不同，但心电图异常变化相当一致。

图5 6岁患者心电图异常

图中红色箭头表示8导联ST段凹陷向上凹陷，蓝色箭头表示aVR导联ST段抬高≥0.1mV，与心电图“7+1”ST段改变一致，心电图异常改变与60岁患者完全一致。

“家族性泛发性ST段压低综合征”患者不仅心电图异常，还有一个从无症状的泛发性ST段压低到有症状的心律失常甚至心源性猝死的临床过程。临床特征见表2和表3。

表2和表3总结了这种新综合征的临床特征。

表2和表3总结了这种新综合征患者的临床特征:

1.发病年龄跨度大

从表2和表3可以看出，23例患者发病年龄跨度大:3例≤10岁；≤20岁3例；5例≤30岁；4例≤40岁；≤50岁2例；6例小于60岁。

2.性别分布

23例患者无性别差异，男女比例为11:12。

3.伴随的心律失常

全组无心律失常11例，平均年龄27.5岁，有症状性心律失常12例，平均年龄39.9岁。提示没有心律失常的患者，可能因为年龄较小，没有心律失常，将来发生心律失常的概率很高。全组23例，症状性心律失常持续室性心动过速、室性心动过速和室颤。发病率为52.2%。说明该综合征患者几乎都有快速性心律失常，三分之一有快速性心律失常。

4.症状性心律失常的发生时间

从发现无症状异常心电图开始，患者可能很快或数年甚至数十年后出现症状性心律失常、晕厥甚至心源性猝死。

从表3的数据可以看出，7例患者在检测到心电图异常的同一年出现了不同症状的室性心律失常。3例间隔1~2年出现症状性心律失常，其余间隔10年甚至几十年出现症状。间隔最长的是一名女性儿童，9岁时发现心电图异常，44岁才出现心律失常，间隔36年。5.ICD植入术

全组23例患者中，7例因室性心动过速和室颤而植入ICD，占症状性心律失常患者的58.3%。第一次恶性室性心律失常导致的猝死强烈提示该综合征患者恶性室性心律失常和心源性猝死的发生率非常高。

6.相关心脏异常

从表3可以看出，全组6例患者均有左心室形态或功能改变，多为轻度心室扩张或心功能轻度损害，少数为中度左心室功能损害。心功能损害、心电图改变和心律失常是否可以用一元论或二元论来解释，即心电图改变是同一个机制还是两个机制并行存在，目前尚无定论。

表2家族性泛发性ST段压低综合征的临床特征

全组基因检查结果均为阴性

全组5个家庭的23名患者进行了详细的基因检查，包括各种心血管疾病的基因筛查，但所有基因检查结果均为阴性。

没有发现罕见的编码变异

除了候选致死基因不为阴性外，还采用基因组筛选法检测家族下一代的基因编码序列。结果，在5个家族中没有发现与疾病状态不一致的罕见编码变异。

未发现非典型不完全表现

这种综合征患者的心电图改变是一致的，没有大多数遗传性心律失常综合征的特征，即心电图具有变异性，表现不完全。

表3全组23例患者的相关数据

注:房颤:房颤；AT:室温；室性心动过速:心室速度；NsVT:非持续性室性心动过速；心室颤动；聚氯乙烯:早在房间里

谱系分析

家系分析显示该综合征具有常染色体显性遗传。

1.儿童参与的发生率为50%

染色频繁的显性遗传的特点是，如果父母一方参与，孩子和女儿患病的几率为50%。

2.患病的成员不会彼此分离

规则染色显性遗传的另一个特点是有患者代代相传，即发病不隔代。在本文的五个家系中，该病也具有这一特点。

3.正常家庭的后代也是正常的

在规则染色显性遗传规律中，正常家族的后代应该是正常的。

图10显示了家族1的系谱。先证者4代中有2代患病，2代正常，2代正常人第2代和第3代正常。

4.其他人

对5个家系遗传特征的评价结果也表明，男女患者之间没有差异，男性患者可以遗传给男性，完全符合常染色体显性遗传规律。

此外，在5个家庭的所有患者中没有发现相关心脏或其他疾病综合征的不完全表现。

综上所述，5个家族患者的发病情况与常染色体显性遗传完全一致，但在各种遗传学检查中均未发现线索和证据，这将成为该综合征未来研究的热点之一。

{五.鉴别诊断}

因为这种综合征不仅是一种新的心电图综合征，而且是一种新的心源性猝死综合征，诊断时需要鉴别诊断。

1.“6+2”心电图与左主干病变的鉴别

众所周知，左主干冠心病患者发生急性心肌缺血时，心电图可出现广泛的ST段改变，形成“6+2”现象。所谓“6”是指12导联心电图≥6导联ST段压低> 0.1mV，而“2”是指aVR和V1导联ST段抬高> 0.1mV，aVR导联ST段抬高> V1导联。

两者的识别相对容易:

ST段压低的形态不同。当左主干病变发生急性缺血时，广泛导联ST段水平压低，而固有导联ST段凹陷；

并发症:左主干病变急性缺血多伴有严重心绞痛，但此综合征无症状；

冠状动脉造影:冠状动脉造影可显示左冠状动脉主干病变严重，而该综合征患者冠状动脉造影正常。

2.与原发性遗传性心律失常鉴别

2013年，国际四大心律学会首次提出8种原发性遗传性心律失常。它们的共同特点是突变基因主要影响心肌细胞膜上的离子通道，进而引起跨膜离子流的改变，引起各种恶性和室上性心律失常。因为致死基因不会影响心脏的其他组织或部位，所以大多数患者往往没有器质性心脏病。

两者的区别主要是基于体表心电图的变化。

8种原发性遗传性心律失常中，第8种为缓慢性心律失常，第7种包括婴儿和成人，在就医时已死亡，易于区分。需要仔细鉴别的是，前6种类型中，第5种和第6种类型患者其余心电图正常，但可能伴有症状性室颤或双向室性早搏和室性心动过速，容易鉴别。

遗传性心律失常是心电图异常的第一至第四种，其心电图异常表现为QTc延长、QT间期缩短、Brugada波和早期复极波，与本综合征长期存在的广泛st段压低的心电图表现完全不同。

主要为症状性心律失常治疗、可行药物治疗、射频消融治疗、ICD植入等治疗。

结束语

2018年11月，发表在《新英格兰医学杂志》上的文章《全家族性ST段压低综合征》提出了一种全新的心电图综合征。受累患者心电图有广泛的ST段改变，这种不明原因的心电图异常可长期无症状存在。症状仅在心律失常时出现，其中7例植入ICD。全组基因检查结果均为阴性，不能完全确认是“离子通道病”。临床医生应该对这种心电图综合征给予足够的重视和研究。