彭云娟|广西北海中医医院医学检验科
刘|广西北海中医医院骨内科
序
脊柱肿瘤是发生在脊柱的原发性和继发性肿瘤。青少年脊柱肿瘤多为良性，中青年患者最易患恶性肿瘤。脊柱恶性肿瘤进展快，病程短，临床症状起病快，临床治疗难度大。在这种情况下，恶性肿瘤在确诊的同时出现白血病样反应，使病情加重，临床诊疗面临更大挑战。
案件经过
患者，男，64岁，患“腰痛伴右下肢疼痛1年，加重1个月。”2020年2月12日因“腰椎间盘突出症”住院。在过去的一个月里，伴随右下肢疼痛的腰痛症状有所恶化。夜间疼痛明显。曲马多注射后，症状可缓解，药效可维持40分钟左右。止痛药必须每天肌肉注射几次。
既往病史:既往泌尿系结石，具体不详；无高血压和糖尿病史。
专科情况:腰椎5°内及周围可见叩击痛，50°右直腿抬高试验阳性，右侧肢体髌阵挛、踝阵挛阳性，双下肢生理反射存在，左侧下肢病理反射未引出。
入院时实验室检查白细胞分类计数为24.86×109/L，中性粒细胞分类计数为84.6%，中性粒细胞分类计数为21.0×109/L，血红蛋白分类计数为121g/L，血小板分类计数为174× 109/L，RCRP分类计数为248.77 mg/L
肝功能试验:GGT 97.8 u/L；ALT 49.3U/L，Alb 32.8g/L，TBA 13.19μmol/L .
凝血异常检测结果:DDI 22.15mg/L，FDP 71.31ug/mL，CEA 4.469ng/ml，CA-153 32.944U/ml。
CT胸部平扫显示:空左下肺后段可见空洞影，内有条索样影，壁不完整，厚度不一，周围可见小斑块；左下肺后基底部可见片状和条状阴影。右中肺内侧段可见局部肺大泡形成。双肺纹理增多。肝脏扫描见圆形低密度影，大小约19mm×17mm。
结果显示左下肺为占位性病变。MR结果:L5椎体及其附件骨髓水肿信号伴有右侧横突及其前部软组织异常信号。考虑到L5椎体及其附件转移的可能性，炎症是不是等着被排出去呢？请结合临床实践。超声提示多发性肝囊肿。胰腺体低回声肿块，考虑胰腺体占位性病变。
个案分析
临床医生
根据患者实验室及辅助检查，患者考虑全身多发转移性肿瘤，经对症支持治疗后症状未见明显改善。经与患者及家属沟通，患者同意诊断穿刺手术，并于2020年2月14日在麻醉下进行了微创脊柱穿刺。
术后患者穿刺部位严重出血，每日换药三次，纱布浸湿，术后出现贫血、低蛋白。手术后一周，穿刺处继续出血。与患者及家属充分沟通后，于2020年2月29日送至手术室进行腰椎5椎体次全切除+腰椎5骶椎1椎弓根螺钉内固定+椎体前肿瘤切除+组织切除进行病理检查。
术中可见俯卧位咬掉以腰5为中心的椎板后硬膜外腔内可见大量鱼样组织，腰5病变椎体次全切可见椎体前部鱼肉瘤。俯卧位改为仰卧位，毛巾再次消毒，露出腰椎5椎体前缘。可见5cm×5cm的不规则肿瘤，与周围组织边界不清，肿瘤和神经交替生长，侵蚀神经，累及的肿瘤和神经被切除。
术中切除肿瘤，病理检查诊断为恶性肿瘤。
免疫组化结果:CK、波形蛋白、S-100、HMB45、MelanA、CD68、CD34、CD31、结蛋白、肌配基、MyoD1、Ki67、Syn、Cga，结合免疫组化，与上皮样肉瘤一致。
手术后白细胞持续升高，我们与实验室技术人员沟通，对外周血细胞和骨髓细胞的形态做了额外检查。考虑引发恶性肿瘤的白血病样反应。
检验技术员
根据血液分析结果，白细胞数值在20×109/L ~ 60×109/L之间波动，因外周血结果符合我科复检规则，故进行外周血复检，与仪器测量结果一致。病理结果和免疫组化显示为恶性肿瘤。
上皮样肉瘤是一种组织来源不明的恶性间叶性肿瘤，潜伏期长，复发和远处转移频繁，最常见的转移部位是肺和局部淋巴结。这种疾病具有侵袭性，容易复发和转移。复发常为局灶性，复发率为65%~77%，甚至高达85%。45%~75%的病例可能有转移，最常见的是局部淋巴结，其次是肺部，也可能转移到头皮、骨骼和大脑。
第一时间与临床医生沟通，向主管医生了解患者的临床症状，提示临床医生将外周血核向左移动，根据临床症状及其他相关检查考虑恶性肿瘤诱发的白血病样反应？
为了查明原因，3月6日，日本人到临床科室协助医生进行骨髓穿刺和推片检查。3月10日血常规结果显示:白细胞:54.55×109/L，中性粒细胞:50.6×109/L，占92.5%，CRP: 154.41 mg/l，ddi: 6.68 mg/l，FDP: 20.32 ug/ml，降钙素原:1.22ng/mL。
检测血清PCT表达水平不仅可以判断细菌感染还是非细菌感染，而且与感染的严重程度呈正相关，常作为实验室诊断感染性疾病的标志物。
根据这些提示，病人有细菌感染。外周血细胞涂片结果:32%的中性粒细胞为杆状粒细胞，61%的中性粒细胞为分叶状粒细胞，偶见幼稚细胞。空中性粒细胞胞浆内可见囊泡变性和中毒颗粒，表现为核左移的血像。
