腹水是肝硬化最常见的并发症，也是肝硬化失代偿的标志之一。一旦发生腹水，一年死亡率约为15%，五年死亡率约为44%-85%。因此，腹水的防治一直是临床上的热点和难点问题。国内外肝硬化腹水的管理指南相继发布。今天，边肖将带大家梳理相关指南的关键建议。
一、肝硬化腹水的原因
要想从根源上治疗疾病，首先要分析是什么原因导致的疾病。肝硬化腹水的形成往往是多种因素共同作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因和初始因素，而钠和水潴留是肝硬化腹水形成的全身因素。具体原因见表1。
表1肝硬化腹水的发病机制
如何判断门静脉高压引起的腹水？
血清-腹水白蛋白梯度的检测有助于判断腹水的性质，有助于诊断既往无肝病史且首次就诊的腹水患者的病因。SAAG是当天测得的血清白蛋白和腹水白蛋白的差值。SAAG≥11 g/L发生门静脉高压腹水的概率为97%。saag < 11 g/l的腹水多为非门脉高压。
二、肝硬化腹水的分类
腹水可根据腹腔积液量分为1-3级，患者是否需要住院可通过分级确定。
此外，根据腹水量、对利尿剂治疗的反应、肾功能及伴随的全身疾病，腹水可分为常见的肝硬化腹水和顽固的肝硬化腹水。
2012年，AASLD指南仅使用对利尿剂的反应作为顽固性腹水的定义，这是有争议的。
国内学者提出的诊断标准可作为参考:排除难治性腹水的其他病因，确认患者是否严格遵守低盐饮食，利尿治疗是否充分，治疗是否充分；经正规治疗无效，表现为平均体重减轻不到0.8kg；4天内；腹水早期复发表现为在首次腹水症状得到控制后4周内再次出现2-3级腹水；添加利尿剂过程中出现严重并发症，限制了利尿剂的进一步使用。
三、肝硬化腹水的治疗
1.常见肝硬化腹水的治疗
中华医学会指南将肝硬化腹水的治疗分为三个维度:
一线治疗包括:限制盐的摄入，合理使用螺内酯、速尿等利尿剂。
二线治疗包括:合理使用缩血管药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君和托伐普坦；腹腔穿刺释放腹水，补充人血清白蛋白和TIPS。
三线治疗包括肝移植、腹水回输和肾脏替代治疗。
利尿剂是治疗肝硬化腹水的基本方法。常用的有袢利尿剂速尿和醛固酮拮抗剂螺内酯。由于肝硬化腹水患者远端肾小管钠重吸收的增强主要与血液中醛固酮浓度升高有关，因此醛固酮拮抗剂是肝硬化腹水患者治疗的首选药物。常用利尿剂的使用情况见表2。
表2肝硬化腹水推荐利尿剂
对于1级腹水的患者，螺内酯只能以40 mg/d的初始剂量使用，根据尿量和腹水消退情况联合使用呋塞米，效果不佳者会逐渐增加。对于2级、3级腹水患者，如果效果不理想，可每3-5天加服螺内酯40-80 mg，呋塞米40 mg，但呋塞米不超过80 mg/d，螺内酯最多不超过100 mg/d。
利尿剂常规最大剂量上限与欧美指南推荐的不同。欧美指南推荐的最大剂量为螺内酯400 mg/d，速尿160 mg/d。
欧洲肝病学会推荐的其他建议有:
在限盐的同时，我们也要避免钠含量极低的饮食，因为这会导致利尿剂相关的并发症，影响饮食极低患者的营养状况。
不建议长期卧床休息，因为没有足够的证据表明长期卧床有利于腹水的治疗。
一旦腹水消退，利尿剂的剂量应减少到最低有效剂量。
在治疗的第一周，患者需要密切的临床和生化监测，尤其是在第一次治疗时。有消化道出血、肾损伤、肝性脑病、低钠血症及血钾浓度变化的患者，在开始利尿治疗前应改善这些异常情况。在这些患者中，应谨慎使用利尿剂，并密切进行临床和生化评估。对于持续存在明显肝性脑病的患者，一般不建议使用利尿剂。出现严重低钠血症、AKI、肝性脑病恶化或肌肉痉挛时，应停止利尿治疗。
2.难治性腹水的治疗
中华医学会肝病学会推荐难治性腹水三联疗法:利尿剂、白蛋白、血管收缩剂。此外，腹腔穿刺仍然是治疗顽固性腹水的有效方法。
EASL指南推荐腹水白蛋白腹腔穿刺作为顽固性腹水的一线治疗，但我们指南的态度是腹水腹腔穿刺可以作为各种药物治疗无效的顽固性腹水的治疗方法。
此外，TIPS是治疗难治性腹水的有效方法之一。
3.不同性质腹水的治疗
2019年新版指南增加了乳糜、血性腹水、胸腔积液的治疗建议。
肝硬化并发乳糜腹水
其他引起乳糜性腹水的原因，如肿瘤、结核等，应进行相应的筛查和治疗。有必要调整饮食，给予低盐、低脂、中链甘油三酯和高蛋白的饮食，以减少乳糜的产生。
特利加压素和生长抑素类似物有助于降低门静脉压力和缓解乳糜腹水。其他治疗方法包括TIPS、手术干预和腹腔静脉分流术。
肝硬化合并血性腹水患者
主要治疗是控制潜在病因，可以使用特利加压素和生长抑素。肝硬化腹水合并胸腔积液的治疗原则与肝硬化腹水相似。
水胸
胸水量大或药效差的患者可采用胸腔穿刺引流管治疗。乳糜性胸水的治疗与乳糜性腹水相似。
参考文献:
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