肝硬化门静脉高压症患者，肝细胞功能障碍对氨等有毒物质的解毒功能降低，同时大量被肠道吸收入血的氨等有毒物质通过门静脉，绕过肝脏直接流入人体循环进入脑组织，是肝硬化患者肝性脑病的主要病理生理特征。
氨在he的病理生理中起着关键作用，但其在临床实践中的作用尚不清楚。本文将主要探讨血氨水平在肝病患者诊断和治疗中的应用。
亮点列表
在肝性脑病的诊断和分期中，氨水平不应优先于临床表现和体征；
应严格规范血样采集时间，排除假阳性值；
对于意识障碍但血氨水平正常的肝硬化患者，临床医生还应考虑非HE因素；
只有没有临床症状或体征的血药浓度升高才不应作为临床治疗的指征。
血红素氧合酶的发病机制:氨中毒理论与炎症反应损伤
到目前为止，he的发病机制尚未完全阐明。目前，氨中毒理论仍是核心，炎症介质理论的作用越来越受到重视。
01
氨中毒理论
氨中毒理论是he的主要发病机制之一。饮食中蛋白质通过肠道内细菌分解增加氨的产生，肠壁通透性增加，可导致进入门静脉的氨增多，肝功能异常通过鸟氨酸循环导致血氨有效解毒；同时，门体分流使含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。
脑组织中血氨的引入增加了星形胶质细胞中谷氨酰胺的合成，从而导致细胞变性、肿胀和变性，并导致急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质失衡，产生临床症状，损害颅内血流的自动调节。
02
炎症反应损伤
目前认为高氨血症与炎症介质的相互作用促进了he的发生发展。
炎症可导致血脑屏障破坏，使氨、炎性细胞因子等有毒物质进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。同时，高氨血症可诱发中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，促进氧化应激和炎症反应，造成恶性循环。另一方面，炎症过程中产生的细胞因子反过来加重肝损伤，增加he的发生率。
此外，he的发生也与感染的发生有关。结果表明，肝硬化患者最常见的感染是腹膜炎、尿路感染和肺炎。
试样收集
注意事项如下:
与静脉氨水平相比，测量动脉氨水平的优势可能有限，因此可以取静脉血检测患者血氨水平；
患者禁食时，最好取静脉血，放入装有稳定剂的试管中，立即冷藏，送实验室，立即分析。这一系列操作最好在30-60分钟内完成；
如果使用动脉血或毛细血管血，应注意使用合适的参考值；
附着在指尖的汗液会导致血氨假性升高，毛细血管血最好从耳垂采集。
血氨水平的应用
01
氦的诊断
急性肝衰竭患者血氨水平与HE虽有相关性，但肝硬化患者并非如此。事实上，高氨血症可能存在于没有任何HE临床症状的肝硬化患者中。此外，因精神障碍进入急诊科的肝硬化患者中，高达60%的血氨水平实际上是正常的。
其中一个主要原因是感染和全身炎症也被证明与3/4级he有关。
02
高等教育的分期
对于肝硬化和肝性脑病患者，血氨水平可随病情严重程度而变化，但不同肝性脑病分级之间存在重叠，因此没有血氨的绝对值来区分he的严重程度。血氨水平也会在24小时内波动，在高蛋白饮食、长期禁食、消化道出血、剧烈体力活动、经颈静脉肝内门体分流、肾功能损伤等情况下会升高；随着尿氨排泄量的增加，血氨水平会降低。因此，在氨水平的临床应用和解释中必须考虑这些问题。
图1代偿性肝硬化患者常见临床情况对血氨水平的变化及影响。
答:血氨水平在24小时内波动。通常就像血糖一样，吃了富含蛋白质的食物后会升高，但空腹时会下降。长期禁食会导致肌肉萎缩，血氨异常升高。
b:氨负荷增加后，如上消化道出血，氨升高。然而，当患者出现明显的脑病症状时，氨水平通常会下降；因此，此时的血氨水平可能对诊断没有帮助。
c:全身炎症和感染可与氨协同作用诱发脑病，可在不增加氨的情况下诱发脑病。
d:快速输液，如1L水晶液，可增加尿氨排泄，降低血氨。
03
指导高等教育的治疗
血氨水平常被用来评价治疗效果。但实际上，显性或隐性he改善后，血氨水平往往持续升高或保持不变。虽然患者的血氨水平在治疗过程中可能会下降，但不太可能恢复正常。值得注意的是，如果主要采用特异性治疗来降低血氨水平，则需要在临床试验中反复评估血氨水平来指导这些治疗。
04
预测肝动脉栓塞的预后
高氨血症与死亡率增加有关。氨具有细胞毒性，可损害中性粒细胞功能，诱发免疫功能障碍，使HE进一步恶化。然而，需要更多的前瞻性数据来确定氨水平是否能独立预测患者的预后。
参考文献:
肝性脑病治疗中重要的未解决问题:一个伊舍恩共识。Am J胃肠病2020；00:1–14.
中华医学会肝病学分会。肝硬化肝性脑病诊断和治疗指南。《临床肝胆疾病杂志》，2018年。
