回顾胰岛素一百年
从早期发现动物胰岛素到生产重组人胰岛素，克服了两个困难。一是克服了动物胰岛素来源的限制，大大提高了重组人胰岛素的产量；二是克服动物胰岛素的免疫原性，使胰岛素应用过程中的过敏等不良反应大大减少。
然而，现有的人胰岛素仍然不同于生理胰岛素分泌模式。为了获得更符合生理模式的膳食胰岛素和基础胰岛素，已经制备了各种胰岛素类似物，包括短效和长效以及预混。
到目前为止，胰岛素已经发展了100年，在使用过程中几乎完成了对产量和生理模型的各种要求，达到了比较完善的局面。
来源:杨教授
浅谈降糖药物及策略
以往在降糖策略方面，大家关注的是二型糖尿病强化降糖治疗与常规治疗相比能否减少糖尿病微血管病变。而且从长远来看，血管疾病的发生能大大减少吗？
后来，在强化降糖治疗的临床实践中，发现了一些影响长期强化降糖治疗目标的障碍，如低血糖，胰岛素和磺脲类药物的不良反应。
低血糖风险
研究数据显示，使用胰岛素治疗的患者低血糖发生率较高，口服降糖药“OAD”中的磺脲类药物也会增加低血糖的发生率。
一项基于在线问卷的回顾性研究显示，在7000多名二型糖尿病患者中，如果最近发生低血糖，患者的依从性仅为39%或43%；如果患者从未发生过低血糖，依从性可高达55%。
本研究表明，低血糖的反复发生是患者依从性差异较大的原因之一。
临床上，低血糖会影响糖尿病患者的用药依从性，同时低血糖会导致临床治疗要求降低，胰岛素或OAD剂量降低，从而进一步影响血糖控制。
重量的增加
研究表明，大多数患者在初始胰岛素治疗24个月后体重增加。在OAD，使用格列美脲联合治疗30周后，患者的体重显著增加。这种降血糖、增加体重的情况给患者带来了心理障碍。
曾有调查问:如果你有糖尿病，长期服用一些药物可以降低血糖，但同时，你会发胖。你该怎么办？受访者表示，他们宁愿血糖升高，也不愿体重增加。
这种现象在年轻患者中尤为明显。他们会因为担心体重增加而有意识地减少胰岛素的剂量和注射次数，这样在糖尿病管理过程中体重就不会增加太多。
定义降糖质量标准
目前，糖尿病治疗的理念已经从“加强血糖控制”上升到“降低血糖，兼顾患者临床结局”。
2021年，ADA遵循了之前的标准，二型糖尿病的药物治疗再次强调以患者为中心指导药物选择。建议在选择降糖药物时应考虑多种因素:心血管和肾脏并发症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、不良反应、费用和患者偏好。
首先，无论患者是否伴有ASCVD，都需要考虑所选药物在降糖过程中是否存在频繁低血糖的风险。
第二，选择的降糖药是否对患者的体重有好处，即超重肥胖的患者可以减轻一点体重，而消瘦的患者可以增加一点体重。
第三，从药物经济学的角度来看，所选择的降糖方案是否能使患者的经济负担最轻，同时发挥良好的降糖效果。
现在降血糖的思路强调在降血糖的同时，关注远期结局的变化，保护器官，在降血糖的过程中做到高质量，而不仅仅是达标。
那质量标准是什么？
达到降血糖的标准是指使糖化血红蛋白达到一个可控的范围，例如将糖化血红蛋白控制在7%以内。质量达标要满足以下三点:首先糖化血红蛋白要低于7%，同时糖化血红蛋白要控制在7%以下，低血糖反应要最少甚至不低血糖，不增重。
达到降糖质量标准
定好线:个体化血糖控制目标
2021年ADA指南、2021年CDS指南以及中国专家的共识，普遍认同65岁以下非老年患者HbA1c控制目标< 7.0%。
在此基础上，如果控制在7%以下，且患者无严重低血糖，则可控制在接近正常，即低于6.5%甚至正常。
但是对于老年人来说，糖化血红蛋白可能在7%到9%之间波动。
如果器官功能良好，预期寿命至少在10年以上，可以控制在7%左右甚至7%以下；
如果器官有问题，如明确心脑血管疾病，预期寿命小于10年，糖化血红蛋白可控制在7 ~ 8%；
如果器官功能差，如透析，糖化血红蛋白控制在8.5~9.0%是可以接受的。
个体化治疗目标要注意两点:年龄；如果患者目前的器官状态只是确诊的器官问题，但功能良好，就是可控人群。如果功能差，可以放宽降糖标准。
选对药:优化降糖药物选择
随着对糖尿病认识的加深，新型降糖药物不断被开发。在选择药物时需要考虑药物疗效、体重影响、低血糖事件等诸多因素，从而优化降糖药物的选择，达到高质量，即HbA1c达到< 7.0%，不发生低血糖和体重增加。
用对人:人群的选择是临床结果的决定性因素之一
也就是说，所选药物对目标人群无禁忌症，合理适用。根据2020年CDS指南，不同的人有不同的治疗优先策略:
对于普通成年人，生活方式干预和二甲双胍是T2DM患者高血糖的一线治疗。
T2DM合并ASCVD或心血管高风险患者:无论其HbA1c是否达标，只要无禁忌症，有ASCVD获益证据的GLP 1RA或SGLT2i应加用二甲双胍。
T2DM病合并慢性肾脏病或心力衰竭患者:只要没有禁忌症，无论HbA1c是否达标，都应加用二甲双胍。如果不能使用SGLT2i，T2DM CKD患者可考虑使用GLP 1RA。
对于其他特殊群体:
老年人
应根据降糖目标、现有血糖情况、重要器官功能和经济承受能力，制定合理、方便、可行的降糖方案。不容易发生低血糖的口服降糖药可以优先考虑，如二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP 4i等。
孕妇
胰岛素是降糖药的首选。对于严重胰岛素抵抗和高胰岛素剂量的孕妇，可在知情同意的基础上酌情继续或加用二甲双胍。
儿童和青少年
最初的药物治疗可以是二甲双胍或单独的胰岛素，或者两者都有。
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