肺栓塞虽然在肺，但与心血管系统密切相关。肺栓塞是致命的急症，医生的快速反应能力对挽救患者生命有重要作用。面对肺栓塞，应该如何快速诊断，尽早治疗？第三十届长城心脏病学大会期间，陆军军医大学黄岚教授、湖南湘雅医院于再新教授、阜外华中心血管病医院程教授、中国医学科学院阜外医院荆志成教授莅临第一直播室，进行了精彩的讨论。
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阜外华中心血管病医院程教授、陆军军医大学黄岚教授、中南大学湘雅医院于再新教授、中国医学科学院阜外医院荆志成教授
荆志成教授:医生朋友们，大家好！我是中国医学科学院阜外医院的荆志成医生。今天，我很荣幸地邀请到中南大学湘雅医院于再新教授、军医大学新桥医院黄岚教授、阜外华中心血管病医院程教授做客长城俱乐部第一直播间，共同探讨肺栓塞的诊断。
首先请黄教授更新一下今年新发布的ESC急性肺栓塞指南中肺栓塞的诊断流程。如何看待诊断流程的变化？这个流程适合中国的临床实践吗？你认为还有哪些地方需要改进？
黄岚教授:最新的急性肺栓塞ESC指南在诊断过程中更新如下。
一是强调肺栓塞高危患者的诊断和治疗，尤其更注重血流动力学不稳定患者的诊断和治疗。本文将以往常见的血流动力学不稳定患者细分为心脏骤停、梗阻性休克和持续性低血压三种类型，并给出具体定义。
其次，对于肺栓塞患者，过去仅推荐超声、床旁超声等影像学检查方法；新指南强调了床旁超声的重要性，首先推荐床旁超声检查。
第三，D-二聚体在中老年人中得到纠正。此前在50岁以上的患者中，D-二聚体> 500μ g/L被认为是阳性，在新指南中根据年龄进行了纠正，D-二聚体的诊断更加详细。
第四，强调影像学检查的重要性。此外，增强了中高风险患者向高风险转变的警觉性。
过于分割的分割不利于临床综合思维。我们指南中强调的肺栓塞“三步走”策略仍然是可取的。在临床可能性评估、初始风险分层和检查手段上推荐，这是我们指南的优势。在床旁超声的应用中，需要借鉴新ESC指南的推荐。心脏病专家也应该学会做床旁超声，而不是仅仅依靠超声医生。
荆志成教授:黄教授说的很有道理。无论采用哪种指南或策略，核心问题都是早期诊断。结合国内的临床实践，我也同意在临床中继续使用“三步走”策略。
在黄教授的带领下，2016年，中华医学会心血管分会发表了《中国急性肺栓塞诊治专家共识》。与新的ESC指南相比，它们在诊断和评估方面有什么不同？请于教授简单介绍一下。
于再新教授:刚才黄教授提到了中国导游和欧洲导游的一些区别。在我看来，欧洲指南和中国指南都很实用，出发点不同，但目标一致。正如黄教授在我们的指南中提到的从临床怀疑到明确诊断的“三步走”策略。欧洲指南也有很高的实用性。比如患者血流动力学不稳定，怎么办？如果是低风险患者，本指南推荐如何做。所以这两个指南是相似的，无论你遵循哪个指南，最终都能达到加强肺栓塞患者治疗的目的。然而，在D-二聚体的应用中，欧洲指南确实引入了更详细的建议。在研究指南时，我们应该“彻底”或进行比较研究。
荆志成教授:近年来肺栓塞的风险评估有哪些进展？临床上应该如何对患者的风险进行分类？请程教授简单回答。
程教授:风险分层在肺栓塞的诊断和治疗中非常重要。首先以血流动力学不稳定患者为例，即心脏骤停存活患者、低血压患者和休克患者，以及新的ESC指南中提到的其他高危患者。对于此类患者，应早期诊断，及时进行再灌注治疗或介入治疗。其次，面对中危患者，要根据肺栓塞的严重程度/简化的肺栓塞严重程度指数来判断。肺栓塞严重程度3-4级或简化肺栓塞严重程度指数≥1的患者为中等风险。对于这些患者，我们还应该评估他们的右心功能和肌钙蛋白等生物标志物。如果超声心动图或CT发现右心功能不全和肌钙蛋白，则为中高危患者，应密切观察。一旦发现血流动力学恶化，仍然需要再灌注治疗。如果患者只有右心功能不全或肌钙蛋白阳性，则为低危患者，可以进行简单的抗凝治疗。此外，严重程度/指数尚未达标，且右心功能正常或肌钙蛋白阴性的患者为低危患者，可对这些患者进行单纯抗凝治疗，甚至无需住院。
荆志成教授:三位教授都是经验丰富的心脏病专家，来自中国不同地区，他们的医院也是当地最大的三级甲等综合医院。那么，在你们医院，急性肺栓塞患者一般去哪个专业科室首诊？如何看待提高心血管医生在肺栓塞诊治中的作用和参与度？
黄澜教授:其实肺栓塞的临床表现不典型，缺乏特异性。不到1/3的患者有呼吸困难、胸痛和咯血的症状。晕厥较为常见，很多患者会出现不明原因的心动过速，因此患者可分布在多个科室。一、骨科——骨科会诊可以发现肺栓塞患者较多，目前骨科医生可以自行诊断。二、心血管内科——心血管内科中，单纯肺栓塞患者或急性冠脉综合征合并肺栓塞患者较为常见。第三，神经内科——肺栓塞在中风和神经内科虚弱的患者中也比较常见。第四名，急诊科。第五位，呼吸科——呼吸科医生很警觉，自己能处理。
现在，我们正在逐步组建一个团队，即肺栓塞协作团队，或一键响应单元。这是非常必要的。首先可以提高整个临床科室对肺栓塞的认识。第二，这个团队是一键响应，有利于部门之间的知识参考。第三，反应机制建立后，对肺栓塞高危患者的治疗将更加高效快捷。因此，我们强烈呼吁在我国各级医院建立肺栓塞治疗团队。
于再新教授:类似于胸痛中心。肺栓塞的诊断和治疗也涉及多个科室，包括呼吸科和心内科。心血管医生的知识相对比较全面，我认为肺栓塞的治疗最好以心血管医生为主导。
在我们医院，心内科是最主要的。当在急诊室遇到这样的病人时，通常会通知心脏病专家来处理他们。即使患者去呼吸科就诊，也需要科室之间的配合，希望通过多学科合作提高肺栓塞的诊治水平。
程教授:我有很深的临床工作经验。随着近年来对肺栓塞认识的加深、诊断意识的提高和诊断技术的普及，各科室发现肺栓塞的概率明显增加。我院呼吸科、骨科、妇产科、心血管科等科室均有肺栓塞患者。心血管科可能比较强，很多患者会直接送到心血管科进行介入治疗。
正如两位教授所说，肺栓塞可以由一个团队来处理。但是如何整合这个团队，哪个部门是主力部门？如何协调各部门也是目前的一个重要问题。正如黄教授所说，可以建立肺栓塞的多学科反应团队。各个科室的医生可以一起讨论什么样的检查适合患者，如何治疗，为患者提供最佳的解决方案。
