李太生在武汉同济医院中法新城公园病房通道。图片由受访者提供，下同。

作者|宋

编辑|陈晓雪

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“病人前一天看起来很好，甚至有所好转，但第二天就突然去世了。”

新冠疫情爆发以来，类似疾病的病例频频见诸报端，新冠肺炎感染者病情瞬息万变，对很多有丰富临床经验的医生提出了挑战。

北京协和医院传染科主任李太生也是其中之一。对于这种全新的疾病，他从疫情开始就参与了SARS的诊治，思考了影响新冠肺炎死亡率的几个重要问题:新冠肺炎感染者病情加重背后的机制是什么？医生应该用什么指标来预测患者变得严重甚至危急的风险？什么样的早期干预可以降低新冠肺炎患者的死亡率？

2月7日晚，李太生作为协和医院第二批援新冠肺炎国家医疗队队长，来到武汉同济医院中法新城校区，与协和医院184名医护人员一起救治“最重要”的患者。一个多月来，他每天查房，有时自己插管，详细记录所有患者的指标数据和临床表现。他逐渐意识到新冠肺炎对人体的危害远比非典前复杂，并对上述问题给出了初步答案。

2020年3月20日，北京协和医学院感染病科副主任李太生、曹伟等同事以“新型冠状病毒感染的潜在疾病——病毒性肺炎患者免疫变化回顾”为题。发表在《新兴微生物与感染》杂志上，首次讨论了新冠肺炎病的潜在发病机制。根据淋巴细胞计数、凝血指标和炎症指标，病程可分为病毒血症、肺炎和康复/重症三个阶段。肺炎在发病后7-14天的发展对患者的预后有重要意义。建议高危因素患者尽早应用免疫球蛋白联合低分子肝素治疗。

3月19日，李太生接受了武汉知识分子在线采访，对论文的关键内容进行了详细解读，并对仍在世界上奋战的临床医生给出了自己的建议。

长时间戴多层口罩让李太生的脸上出现明显的疤痕。

01

免疫功能受损:炎症风暴+并发感染的双重风险

2003年非典疫情期间，40岁刚刚获得中国医学科技进步奖二等奖的李太生在《艾滋病患者的免疫变化与免疫功能重建》的研究中，推测非典病毒可能会影响机体的免疫功能，并在最早的时候采集了大量患者的血液数据，证明非典患者的CD4免疫细胞在急性期普遍显著下降。基于这一科学依据，他和同事提出了早期给予小剂量激素的治疗方法，让北京协和医院的患者避免患上股骨头坏死后遗症。

在这次新冠肺炎疫情中，李太生延续了“勇往直前”的策略。参考以往SARS、MERS疫情经验和一线同事的检测数据，他预测严重新冠肺炎感染患者可能会出现“炎性风暴”现象，即由病原菌诱导的免疫系统持续产生大量炎性细胞因子，激活免疫细胞并将其引导至感染部位，激活的免疫细胞会持续产生更多的细胞因子并形成正反馈循环， 而当过多的免疫细胞聚集在同一部位时，会引起组织充血和发热，进而引起急性呼吸窘迫综合征，死亡率高。 为了尽快遏制这种反应，避免后期大量使用激素可能导致的免疫系统功能下降和后遗症，李太生提出在病情加重的早期给予患者足够的免疫球蛋白。同时，当新冠肺炎感染者淋巴细胞计数明显下降，阻碍抗体产生时，注射免疫球蛋白还可以增强患者免疫力，结合覆盖所有可能病原体的抗菌治疗，降低细菌和真菌感染的风险。

经过讨论，他的想法被纳入北京协和医院1月25日发布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》，并在1月30日的座谈会上向李克强总理报告。

来到武汉前线后，李太生告诉《知识分子》，他的预言被证明是正确的。“我们在北京的时候，我们治疗的十几个患者，炎症细胞因子都没有明显升高，所以最初提到炎性风暴只是为了提醒大家。”但他很快发现，武汉同济医院中法新城校区收治的患者，其关键炎症指标增长严重甚至超出了此前的想象，证明了“炎症风暴”的存在。

危重患者合并感染也是非常危险的。李太生介绍，北京协和医科大学医疗队所在病房的很多危重患者，在发病2-3周后，特别是早期治疗大量使用激素进一步降低患者免疫力时，最终死于气管插管引起的细菌感染。采访当天上午，他们刚刚接收了一名新冠肺炎患者，该患者接受了呼吸机治疗，并患有心力衰竭。几个传染科医生看了CT片后，立即发现患者的肺损伤实际上是严重的细菌感染引起的，出现了空洞。因此，李太生特别提醒，“临床医生的经验和基本功非常重要。提前预测细菌感染和适当使用抗生素的组合可以挽救许多患者。”

同时，他还再次强调了免疫球蛋白应用的窗口期，即必须在患者发病后7天左右和肺炎开始时。如果患者在第三周之前已经插管并感染了各种细菌和真菌，将很难取得效果。因此，李太生认为，虽然有评论说免疫球蛋白贵，但“比用各种先进的抗生素甚至ECMO更合适”。他告诉《知识分子》记者，武汉其他几家医院的同事给一些指标刚开始恶化的患者注射了免疫球蛋白，用药前后前三例患者的病情进展已于3月21日在《传染病开放论坛》上发表。

2月14日，国家卫健委办公厅印发《新型冠状病毒重症和危重病例诊疗方案》，首次推荐使用免疫球蛋白进行治疗。这让他感到欣慰，也有点后悔，因为相关表述“未能强调重点‘早且足’，反而写了‘危重患者可酌情使用’相对保守。”

回到我们的第一个问题，正如一些专家所说，炎性风暴及其引起的急性呼吸窘迫综合征是否新冠肺炎病人迅速恶化和死亡的罪魁祸首？谈到这一理论，李太生表示，他同意炎症细胞因子确实在危重患者中广泛上升，但他仍然没有完全认识到ARDS导致许多患者死亡，因为这与其临床观察不同，不能排除部分患者的炎症风暴可能是后续细菌感染而不是新冠肺炎引起的。“而且如果关键期用炎性风暴治疗，应用大量激素抑制免疫系统可能有助于病毒。”然而，他补充道，“这是一个科学问题，需要更多的证据。也许我错了。”

感染新冠肺炎病毒会导致患者免疫系统长期缺陷吗？李太生说，从历史经验来看，2003年非典疫情后，他对患者进行了两年多的系统观察，发现轻、中度疾病患者的CD4免疫细胞一般在1-2个月后恢复到正常水平，重度疾病患者在3-6个月后恢复。然而，对于新冠肺炎来说，李太生认为现在讨论后遗症还为时过早。据他观察，新冠肺炎轻、重症患者的细胞亚型变化是不同的。轻度患者可以完全恢复，而重度患者如何恢复以及是否恢复尚不清楚。

李太生在查房时与同事讨论了病人的情况。

02

血栓可以在疾病的早期形成，导致器官损伤

新冠肺炎会攻击血管内皮细胞，引起凝血指标显著变化，使血液处于高凝状态，甚至发展为全身有血栓的弥散性血管内凝血。这是北京协和医科大学团队在武汉最重要的发现之一，来自查房时的“黑脚”。

“医生的战场就在病人的病床旁边。有些疾病的数据和症状，在我到达现场之前根本无法理解，所以我必须亲眼看看病人。能够去现场，是来到武汉最大的价值。”来到同济医院中法新城校区后，李太生开始发现有些患者病情并不严重，没有去呼吸机的患者出现了脚黑紫的症状。他对此非常好奇，因为这种症状通常只出现在已经休克甚至濒死的患者身上，但这些患者“血压良好，尿量很多”。因此，李太生和他的同事给每个患者的脚拍照，并迅速查看他们的凝血相关指标，如D-二聚体、血小板计数和纤维蛋白原。然后他们发现这些非危重患者的血液已经处于高凝状态，判断如果不及时干预，后期很可能恶化为弥散性血管内凝血，消耗凝血因子后可导致多器官损伤和全身出血倾向，死亡率极高。

担心自己终究不是血液科医生，判断可能有失偏颇，李太生带着同样得到武汉支持的北京协和医科大学血液科主治医生张艳，让他向原北京协和医科大学血液科主任赵永强请教，用这些影像和数据来确认这些表现是否与弥散性血管内凝血有关。收到对方肯定答复后，李太生和同事制定了高凝状态给予低分子肝素100U Kg/q12h，严重高凝状态给予低分子肝素+冻干血浆3-5天的抗凝治疗方案。“这篇文章虽然是我师父写的，但是没有血液学教授的帮助，我是写不完的。我非常感谢他们。”李太生对哥哥的帮助感激地说，哥哥也是中山医学院的校友。

他清楚地记得那天是2月17日。“从第二天开始使用这个程序后，治疗的感觉明显不同，整个团队更有信心了。”免疫球蛋白和低分子肝素的联合应用显著改善了重症患者的预后。不幸的是，那些脚变黑的病人当时全身器官都有血栓，但大多数后来都无法获救。因此，李太生强调，尽早在窗口期开始抗凝治疗也非常重要。

03

给医生的建议:新冠肺炎感染不仅仅是肺炎

说起这几天救治危重病人最大的体会，李太生多次表示，“不能把新冠肺炎感染仅仅当作肺炎，而是要当作‘新冠肺炎感染综合征’！”来武汉之前，李太生在北京协和医学院接触过轻度患者。在武汉，他每天都要面对更多的重症患者。与轻、重度患者的临床表现相比，李太生发现淋巴细胞计数、炎性细胞因子和凝血指标的加速变化往往预示着患者病情的加重和呼吸系统症状前的改变，应作为判断患者病程的重要标准之一。“如果医生只根据呼吸系统的变化来治疗症状，而忽略了上述指标的变化，很有可能患者的症状会突然加重，现在给予相应的治疗已经来不及了。”李太生说。

参考材料

林，刘立军，陆，刘立军，曹，魏，&李，t。新型冠状病毒感染潜在发病机制假说——病毒性肺炎患者免疫变化的回顾。新兴微生物与感染，1-14。

健康新闻。从法国回国挑战艾滋病和非典的中国人。http://www.ebiotrade.com/newsf/2005-12/2005126100352.htm

曹，魏，刘，谢，白，方，洪，宋，...&李，t。大剂量静脉注射免疫球蛋白作为2019年冠状病毒疾病恶化患者的治疗选择。在传染病开放论坛。

辛迪。何贤弟:新冠肺炎突然转厉害，炎性风暴还是重要原因。医师报。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_6235608