椎管内阻滞几乎是麻醉医生每天都要面对的手术，但在河边行走难免会湿鞋。硬脑膜一旦被刺穿怎么办？

以下同行已穿透硬脑膜，但受限于基层医院条件。他们没有改用全身麻醉，最终在局麻和静脉麻醉下完成了手术。

题外话，基层医院的麻醉师真的不容易，还在坚持面对各方面的困难。下次有机会一定要写基层麻醉的困境。

对于如何处理术后头痛也有困惑。

虽然硬膜外自体血回输是一个不错的选择，但也有同事担心，如果做了这种治疗，就等于向患者承认是麻醉的问题，怕家人缠上自己。在目前的医疗环境下，患者无法认同正常的并发症。

所以有同事希望病房里多灌些液体，不要折腾病人，这样这件事才能和平过去。

今天我们就来试着讨论一下硬脑膜被刺破后如何处理。

硬脑膜穿刺后，麻醉医生面临两个问题:一是如何继续麻醉，二是如何处理术后低压性头痛。

首先，硬脑膜穿刺后，一般来说，目前主要有以下几种治疗方式:

改为全身麻醉

改变间隙，最好在之前的间隙继续硬膜外穿刺，然后分次服用少量药物。

在原来的空间，穿刺针退回到坚硬的外腔，尝试置管，置管后需要抽吸。排除蛛网膜下腔后，将患者置于仰卧位，然后分次给予少量药物。

手术时间允许，所以改为单次腰麻。

2010年中华医学会麻醉学分会《关于确保椎管内麻醉安全的指导意见》指出:

放弃以前使用的穿透硬脑膜进入蛛网膜下腔的硬膜外穿刺针，直接改为腰麻的手术方式，避免麻醉效果不佳或其他并发症。

摒弃了过去使用的硬膜外穿刺针，将硬脑膜穿入蛛网膜下腔，改变了穿刺另一个椎间隙的操作方法，避免了全脊髓麻醉的可能。

建议:硬膜外填充后，改用全麻。

虽然有指南，但在实践中，如果你想改变全身麻醉，你不能改变它。有时由于各种限制，不得不继续做硬膜外麻醉。

术后低压头痛如何处理？

预防和治疗椎管内阻滞并发症的快速指南推荐的治疗方法是:

轻中度头痛患者应卧床休息，注意补液和口服止痛药。部分患者无需特殊治疗，头痛可自行缓解；

等待自我缓解的中重度头痛患者需给予药物治疗；

硬膜外填充是治疗硬膜穿刺后头痛最有效的方法，适用于症状较重、难以缓解的病例。

指南明确描述了硬膜外腔填充的方法，这是治疗顽固性重度头痛最有效的方法。

注:关于自体血的填充，在2010年中华医学会麻醉学分会发布的《关于确保椎管内麻醉安全的指导意见》中，放弃使用自体血填充硬膜外腔，防止腰麻后头痛，避免硬膜外腔粘连，导致以后再次硬膜外麻醉时效果不佳，是一种手术方法。然而，2012年指南将自体血液填充列为方法之一。

一、方法

患者被置于侧卧位，硬膜穿刺处或下一层。

穿刺针到达硬膜外腔后，以1毫升/3秒的速度将待填充的液体缓慢注入硬膜外腔。

注射填充液时，患者报告背部和腰部肿胀，双耳听力突然敏感，此刻突然变亮，这些都是颅内压恢复过程中的正常反应。

拔完针后，患者可以坐起来摇头确认头痛症状消失，让患者建立进一步治疗的信心。

B.填充液的选择

■无菌自体血液

10 ~ 20毫升。

能达到立即恢复颅内压、缓解头痛的效果，与注射中等分子量人工胶体相同，但可能造成注射部位硬膜外腔粘连，不利于腰麻可能的效果。

预防性应用不建议自体血液填充；有凝血疾病和发热风险的菌血症患者禁用。

■6%中分子量葡聚糖溶液

15 ~ 20毫升。

注射无菌自体血的效果与注射无菌自体血的效果相同。人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用持续时间长。

粗针穿刺硬脑膜引起的头痛症状较为严重，持续时间较长，往往需要多次填充硬膜外腔，症状才能逐渐缓解。

相关文献中成功治疗硬脑膜穿透后病例

患者，女，28岁，体重65公斤，身高158厘米，ASA I级，无头痛史。硬膜外麻醉下剖宫产术。

穿刺后发现脑脊液漏。考虑到硬脑膜已经磨损，拔针约0.5 cm，未见脑脊液漏。导管成功地放置在距头部3厘米处。

患者平卧后，指令注射0.375%布比卡因3 ml，麻醉水平达到T6水平。

15分钟后胎儿娩出，患者主诉头痛难忍，使用氟哌利多后无缓解，系脑脊液经穿刺孔大量渗漏所致。

即在10秒内抽取自体血，通过硬膜外导管注入硬膜外腔。1小时后患者主诉头痛缓解，6小时后患者主诉头痛消失。患者随访3天，无任何不适。

实际工作中如何预防？

专家一致建议采取措施防止硬脑膜渗透；

建议使用25 G~27 G非切割性蛛网膜下腔穿刺针；

如果使用切割性蛛网膜下腔穿刺针进行腰麻，穿刺针的斜口应与脊柱长轴平行插入；

硬膜外阻力消失实验中，使用不可压缩介质意外穿刺硬脑膜的发生率低于使用空气体。

预防穿硬脑膜后低压性头痛的措施；

如果改为全麻，术后要注意平卧和补液。

如果穿刺成功，可在关闭腹膜前通过硬膜外导管注入20毫升万文。

10分钟后，患者投诉用0.9%生理盐水10 min连接电子输液泵，选择6 ml/h的持续输液模式..

药袋中的药液耗尽后，再次注射150 ml生理盐水，设定模式不变。硬膜外填充持续4天。无症状或症状轻微者可拔除硬膜外导管，症状严重者可延长至7天。在此期间，穿刺部位应每天清洁消毒，更换敷料。

参考文献:

中华医学会麻醉学分会椎管内阻滞并发症防治快速指南。

车向明，张文宇。硬膜外持续注射生理盐水防治硬膜穿刺后头痛的临床观察。北京医学科学，2015，37:470-472。

邱建波，姚颖，钟琴，等。羟乙基淀粉溶液预防硬脑膜穿刺后头痛的临床效果观察。人民军医，2008，51:649。

陈。硬膜外腔注射自体血治疗硬膜穿刺引起头痛一例。临床麻醉学杂志，2011，27:817。

胡小明。硬膜外持续输液治疗硬膜穿刺后头痛。临床麻醉学杂志，2001，17:520。

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