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今天，我将与大家分享上海交通大学医学院附属新华医院神经外科唐尹达博士翻译的翼点入路技巧。欢迎大家阅读观看。
开颅手术的一般原则|神经外科地图集的全文翻译
1.翼点开颅-筋膜下技术
2.翼点开颅术
3.翼点开颅术
介绍
翼点入路或额颞入路一直是幕上入路的“主力军”。由于其简单、灵活、高效和普及，这种方法是治疗前颅窝和中颅窝病变最常用的手术方法。
我对常规翼点入路进行了如下修改，形成了所谓的扩展翼点入路:
1.沿着蝶骨大翼，从外到内取出骨，直至眶上裂；
2.研磨眶周骨板；
3.如有必要，咬掉颞骨至中颅底的鳞片。
这些改进可以为鞍旁和额下区域提供通畅的手术视野。
通过以上改进，翼点入路成为颅底入路。新蝶翼和眶嵴骨的磨除是通过额下径路扩大颅底中线，减少额叶的牵拉。打磨眶顶可以部分起到眶颧开颅的作用，相比之下，具有效率高、面部损伤小的优点。
扩大翼点入路应根据具体病变灵活设计和调整。下面介绍这种方法的一般原理和步骤，具体的调整和硬膜外手术，请参考其他相关章节。
近年来，随着微创锁孔理念的深入，经眉切口眶上入路已用于治疗鞍旁及前颅底中线疾病。这个概念下的另一个入路创新，迷你翼点入路，通过以外侧裂为中心轴的显露，具有与标准翼点入路相似的效果。为了达到安全高效治疗病变的最终目的，选择哪种入路的核心标准应该是微创，同时提供足够的手术视角和灵活的操作空。
特别是对于潜在的突发危险，如动脉瘤或血管肿瘤术中出血，必须预留足够的暴露和手术空室。因此，有必要避免僵化和不灵活地使用某种方法。操作人员必须熟悉这种方法的各种改进及其优缺点。
接近迹象
图1:扩大翼点入路可暴露Willis环和视神经周围的鞍旁病变、前颅底肿瘤、掌骨间窝和外侧裂的病变。
在我的实践中，对于巨大的中线前颅窝硬膜内病变，扩大翼点入路已经取代了双额入路。除了起源于硬膜外并侵入硬膜外的病变外，单侧眶上外侧入路或翼点入路在不减少暴露和手术的情况下具有明显优势空。
对于严格筛查的病例，我偶尔应用翼点入路治疗对侧病变，如颈内动脉眼动脉段、大脑中动脉或大脑后动脉P1段对侧动脉瘤。
我不使用这种方法治疗纯第三脑室肿瘤，尤其是颅咽管瘤。内镜下经鼻入路可提供沿第三脑室长轴的良好手术视野，甚至对大多数鞍旁肿瘤也是如此，并避免对脑组织的过度操作。近十年来，所有垂体瘤均采用内镜下经鼻入路代替开颅手术治疗。
操作前的注意事项
对于术前术后早期无癫痫的患者，我在术前给予预防性抗癫痫药物，术后7天停用。对于颅底巨大占位、基底池广泛受累的具体病例，由于脑脊液循环明显受阻，预测术中松解蛛网膜仍不能有效降低脑压，因此常采用腰池引流松解脑脊液，以利于脑组织塌陷。
根据肿瘤占位效应程度，开颅手术前可使用甘露醇。地塞米松有利于缓解血管水肿。
我对动静脉畸形或脑膜瘤的介入栓塞持保守态度。神经导航的常规应用。脑电图监测用于夹闭预计会被母动脉暂时阻断的动脉瘤，从而评估脑血流量突然变化的影响。至于术中血压的控制，动静脉畸形患者的收缩压应较术前降低20-30%，否则应控制在正常范围内。
外科解剖学
与翼点开颅手术相关的解剖要点包括颞部头皮软组织的解剖层次和关键孔的位置。正常头皮五层清晰，包括皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和骨膜。
时间层面更为复杂。皮肤和皮下组织的深层表面是颞筋膜，是颞区帽状腱膜的延续。这三层通常在手术中切割在一起形成皮瓣。下一层是细胞疏松结缔组织，通常通过间隙与颧弓分离。在向下分离的过程中，可以到达所谓的下颞中隔水平，这是三层组织融合的地方。继续向下，颞筋膜分为两层，即附着在颧弓上缘的浅层和深层，颞浅脂肪垫位于两层之间。颞筋膜是覆盖颞肌表面的最后一层，当它穿过颞上线时与骨膜延续。面神经额颞支在颞下隔前的脂肪纤维组织中走行。因此，有必要分离颞肌筋膜或筋膜下保护面神经。
图2:翼点开颅手术的步骤和手术解剖。切口。在帽腱膜下分离，分别形成独立的皮瓣和肌肉组织。筋膜下分离保护面神经额支。把颞肌往下拉。沿着眶尖磨去骨头，扩大前额下的手术范围。扩大翼点入路硬膜内暴露。
图3:面神经额支穿过脂肪垫。无论是采用单独的肌皮瓣还是筋膜或蛔下分离技术，都应保护神经，避免术后额肌麻痹。
筋膜间和筋膜下技术对面神经额支的保护请参考下节“筋膜间和筋膜下脂肪垫分离技术”。
有关关键孔的相关内容，请参考“眶颧入路”一章。
图4:扩大翼点入路的暴露。穿过视交叉的同侧和对侧血管可以暴露出来。注意视交叉下方的垂体柄。牵开视神经可以暴露对侧眼动脉的起点。切除前床突。颈内动脉动眼神经三角和基底动脉。基底动脉尖通过视神经颈内动脉三角广泛显露。
翼状胬肉开颅手术
患者应采取仰卧位，保持膝关节放松，将床边抬高15-20°。头架固定，头部向对侧旋转20-45°，颈部适当延长，便于额叶抬离前颅底，即要求颧隆突置于头部最高点。越靠近中线和前方病变，头部旋转角度越小。例如，对于前交通动脉瘤和大脑中动脉瘤，头部分别旋转约30°和45°。
其他学者对头部放置有不同的依据。病变越靠近基底部分，如眼动脉段和后交通动脉段动脉瘤、海绵窦，头部伸展越少，旋转越多，使眶外侧嵴位于顶部；相反，例如大脑中动脉和颈内动脉分叉处的动脉瘤和向上侵犯的鞍上肿瘤，头部尽量伸展，尽量少旋转，使颧隆突位于顶部。
图5:翼点开颅手术室标准设备示意图。器械护士可以站在患者一侧，将器械输送给站在或坐在患者另一侧的操作者，使手术器械的输送更加顺畅。麻醉师也可以安排在手术床的末端，为手术团队空腾出更多的空间。
图6:患者仰卧。对于颈部活动受限的人，可以抬高同侧的肩部。头钉放在切口后面。我习惯把头钉放在对侧颞上线，单头钉放在同侧乳突。适度旋转和伸展头部，通过重力作用提升额叶。
图7:头皮切口始于耳屏前1cm颧弓水平。起初，切口平行于颞上线笔直向上，然后进入发际线内侧至中线或对侧瞳孔中线。颞浅动脉和面神经额支分别位于切口后方和前方。对于额下入路，不需要在发际线延长切口长度。
翻瓣后暴露的临界孔面积是否足够，通过将切口两端连成一条直线来预测，临界孔与直线的距离应在1cm以内。
图8:切口通过帽腱膜到达骨膜。Raney夹或双极电凝止血。切至颞上线时，将骨膜剥离器置于皮下组织下，以保护颞浅动脉和颞肌。下来，继续用刀片割头皮。
探查颞浅动脉后，用剪刀进行钝性分离，暴露额、顶支。额支电凝分离，保留顶支。在计划颅内外血管旁路时，保护颞浅动脉的额支或顶支尤为重要。
如果切口向后延伸做较大的皮瓣，应同时保留颞浅动脉额支，以保证足够的血液供应，促进伤口愈合。为了降低面神经损伤的风险，切口不应向下越过颧弓。
图9:我更喜欢做一个单独的肌皮瓣，把颞肌和头皮一起往下翻。当然，皮瓣和肌瓣也可以分开。单极电刀可以用来切断颞肌。切割方向是沿颞上线，另一个是沿头皮下切口。然后向前和向下转动颞肌。要点是在剥离颞肌时避免使用单极电刀，以免损伤颞肌深部的筋膜层，导致术后颞肌萎缩，因为支配颞肌的神经和血管与筋膜浅层紧密附着。
将颞肌向下翻转，置于颧弓上方，用鱼钩牵开器固定。为了将骨窗扩大到眶尖平面，有必要在钥匙孔前暴露颧额突。
习惯做全层肌皮瓣下翻颞肌，不保留颞上线肌筋膜带。尽可能向前向下剥离肌肉，露出翼点。为避免术中皮瓣卷曲造成缺血性损伤，肌皮瓣经鱼钩牵开器固定后，常使用卷状纱布垫起。
图10:我在暴露的颞上线最后端下钻了一个洞，然后从颅骨内表面剥离硬脑膜。仅通过单个骨孔，通过使用朝向翼点方向的硬脑膜剥离器，可以在预测的整个骨窗中剥离硬脑膜。
另一个方案是钻两个骨洞，一个在钥匙孔，另一个在颧弓上方。这种方案会造成颞骨的缺损，从而导致术后更多的面部缺损。然而，在上述的单骨孔技术中，因为骨孔被放置在发际线后面的颞肌之下，所以减少了上述的外观问题。
图11:使用开颅系统，即带底座的B1铣刀进行开颅手术。基底可能会撕裂硬脑膜，尤其是在拐角处，尤其是前额拐角处。开颅手术分为两步。
当我完成第一步时，我在翼点将铣头旋转了180°，因为蝶翼的外侧端有一个块，所以我无法继续前进。旋转后有足够的空从骨缝中取出铣刀根部。那么步骤4中的开颅手术也可以用同样的方法进行。图中标出了前交通动脉瘤和大脑中动脉瘤的不同开颅范围。对于大多数需要暴露在前额下的前颅底肿瘤，可以根据前交通动脉瘤进行开颅手术。
开颅去前内侧部分可能会损伤额窦，因此需要仔细评估该区域的骨骼。虽然眶上切迹可用于额窦外侧部的定位，但这种定位关系并不可靠。
术前影像和术中导航有助于明确额外侧窦的延伸特点。术中如额窦开放，需切除其内黏膜，并用肌肉或骨蜡封闭。
图12:取骨瓣后，用Penfield 1#剥离器从眶尖额、颞面及蝶骨嵴外侧剥离硬脑膜。
图13:蝶骨嵴的外侧和中间骨被广泛切除。首先可以使用钳头来提高效率，然后可以使用带有侧切削头的风钻。
图14:磨除蝶骨嵴后，进一步向内切除蝶骨嵴可显露眶上裂。我一般会打磨眼眶顶壁和眼眶上方的骨窗边缘。这些手术在实现通向前颅底中线的通畅手术野方面起着重要作用，这是所谓“扩大”翼点入路的核心。
沿骨窗边缘用缝线悬吊三个硬脑膜。
图15:硬膜弧形切开，向前翻转，用缝线固定在肌皮瓣上。需要注意的是，牵拉硬脑膜的缝线应尽可能靠近脑组织，以便将硬脑膜和肌肉拉离额下入路的手术区域。
图16:硬膜外手术完成后，缝合硬脑膜。对于幕上开颅，除非术后怀疑脑积水和脑脊液压力增高，我不强调硬脑膜“水密”缝合。
图17:骨瓣被至少三组微型颅骨板接收和固定。通过将初始钻孔点放在发际线后，可以保留关键孔区域的骨骼，从而减少术后外观缺损。也建议在骨窗中央缝一针悬挂。
图18:将颞筋膜重新缝合到保留在上颞线上的筋膜带上。对于单层肌皮瓣的患者，只需缝合后肌筋膜。肌肉不需要缝合，只需将筋膜松弛缝合，可以减少术后咀嚼时的不适感。除非头皮止血不完全，帽状腱膜引流不常规放置。
筋膜间和筋膜下脂肪垫分离技术
下面两张图用来说明筋膜和筋膜下之间的技术步骤，以及脂肪垫的解剖分离，以减少额肌麻痹的发生。
图19:颞筋膜浅层于筋膜间脂肪垫上界切开，距眶上缘约4cm。该术式可同时开放颞肌筋膜浅层及其浅侧面神经分支，也可开放附近有骨膜层的额部皮瓣。需要注意的是，在上颞线垂直方向不要做切口，以免损伤此处交叉的面神经。面神经位于颞肌筋膜浅层。
图20:使用筋膜下技术时，将颞肌深筋膜从颞肌表面提起，使其与前额骨膜保持连续性，一起翻转。皮瓣包括颞浅筋膜、颞深筋膜和筋膜间脂肪垫。
个人观点和注意事项
我对扩大翼点入路的定义是在标准翼点入路的基础上，进一步扩大切除沿蝶骨嵴外侧部和眶嵴的骨，从而达到通向鞍旁区的通畅手术视野。
打磨眶顶可以部分起到眶颧开颅的作用，相比之下，具有效率高、面部损伤小的优点。
对于岩斜上区的纤维脑膜瘤和其他大型斜坡肿瘤，不宜采用翼点入路。石骨切开术可以为这些肿瘤提供更广泛和更安全的手术途径。
编辑:马库斯·阿奇奥利
https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch02
参考
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