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患者男，58岁，因“头痛伴左侧肢体无力2小时”入院。患者2小时前在小区棋牌室打牌，情绪激动后突然头痛，位于右前额。为了保持肿痛越来越重，伴有左半身不遂，表现为左手不能理牌，想着起床时左下肢不能站立和跌倒，伴有一度呕吐胃内容物。被卡友捡到后发现左口角流涎，言语不清，但能正确理解和表达。我院收治了120名急诊病人。病人熬夜打牌。
首先，过去的历史
高血压病史3年，最高为200毫微克/120毫微克。她曾间断服用氨氯地平和珍菊降压片，但最近没有监测血压。否认糖尿病。心脏病和家族史。
个人及家族史:40年以上每天40-50支；黄酒500毫升/天，父亲患有高血压；他的母亲、妻子和儿子都很健康。
二、体检
体检:T 36.5℃，P 62次/分，BP 214 mmHg/125 mmHg，R 18次/分。敏锐的面容。两肺呼吸音清晰，心率均匀。腹部柔软，肠鸣音正常，肝脾无肿大。
神经系统检查:
上帝是清晰而合作的，心灰意冷，能够回答，含糊而易懂。
脑神经:瞳孔3毫米，大小相等，呈圆形，各方向运动正常，有光反射；左鼻唇沟浅，口角左，双侧额线对称。左侧软腭上行受限，悬雍垂向右，左侧咽反射减弱。舌向左侧延伸，无肌萎缩和肌束纤维颤动。
运动:左侧肢体肌力近端3/5，远端1/5；肌张力增高，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡膜反射、膝反射、踝反射均强于右侧。左侧是巴宾斯基标志和戈登标志；脑膜刺激征。
感觉系统:左上肢、下肢针刺感、触觉减退，双侧深部感觉对称性正常；复合感觉双侧对称存在。
第三，实验室和影像学检查
血常规:红细胞4。05x 1012/升，白细胞10.7 x109/升，氮82%。凝血功能:TT 18s，PT 11 s，APTT38s，Fib2.9g/L，INR 0。98.
血糖:6.5毫摩尔/升。
肝功能:谷丙转氨酶35国际单位/升，谷草转氨酶29国际单位/升，γ-谷丙转氨酶26国际单位/升，AKP 84国际单位/升..TB 12 μmol/L，DB 5.5μmol/L，TP 75g/L，ALB51 g/L .
肾功能为尿素氮4.3毫摩尔/升，肌酐62μ摩尔/升..
心电图:窦性心律；左心室高压。
胸片:双肺慢性炎症；心影增大；主动脉动脉粥样硬化。
头颅CT检查:右侧基底节区可见炎性圆形高密度影，共4层，最大的一层约3层。5 cmX1.5 cm，周围可见不良低密度水肿带，侧脑室附近变窄，中线居中，如下图。。
四.诊断和治疗
1.诊断
急性自发性脑出血。
高血压三级。
2.处理
将颈部抬高35°，保持呼吸道通畅。监测生命体征，保持各项指标稳定。
药物治疗:
24小时内控制和稳定血压的目标是:12。5 mg+0.9% NS 20 ml，然后100mg+0.9%NS250ml，以9mg/h开始，持续泵送，根据患者血压调整给药速度，调节血压的目标值≤140 mmHg/90 mmHg，48小时后口服降压药维持。
维持生理代谢基线，保护各器官功能:维持酸碱平衡和水电解质平衡。监测肝肾功能、电解质水平，尤其是血钾水平，以及血气分析。
超早期康复计划:抬高头位> 35°，在床上保持良好的肢体位置，训练肢体位置的旋转和运动。
24h和72h复查头颅CT，提示颅内血肿稳定。一周后，患者左侧肢体无力症状开始缓解，康复计划推进，同时实施心理治疗。2周后患者生命体征平稳，精神恢复，脑CT复查脑出血，进入吸收期。
患者出院后转入康复医院进一步康复并定期随访。
出院医嘱:健康的生活方式，稳定的情绪，保证睡眠；指导患肢康复训练，合理锻炼；定期测量血压。
动词 个案分析
1.病史特征
患者男，58岁，在疲劳和情绪激动后出现急性疾病，并迅速达到高峰，伴有头痛和左侧肢体无力。
他有“高血压”病史，血压控制不佳，治疗依从性差。
查体:急性病，血压214 mmHg/125 mmHg，HR 62次/min，左侧中枢性面瘫，左侧咽反射减退，左侧肢体肌张力增高，腱反射增强，肌力下降，左侧病理征阳性。
辅助检查:头颅CT扫描显示右侧基底节区血肿长约/2 = 10.5ml×宽×层/2，同侧脑室受压。心电图显示左心室高电压。肺部x线检查心脏阴影稍大。
血液检查显示白细胞总数和中性粒细胞百分比增加，腹部血糖升高空。
2.诊断和诊断依据
急性自发性脑出血
诊断依据:
定位诊断:左侧鼻唇沟浅，鼓包，左侧牙齿无法完成，双侧额线对称，为左侧中央性面瘫；腭左，左软腭弱，左咽反射消失；舌向左侧伸展，无舌萎缩、舌震颤；左侧肢体肌力下降，肌张力增高，腱反射增强，病理体征阳性。结合头颅CT表现，位于右侧基底节区。
定性诊断:患者为中年男性，长期高血压，控制不佳，突然出现乏力、兴奋。症状和体征可以用基底神经节病变来解释。结合头颅CT检查结果，右侧基底节区脑出血诊断明确。
高血压3级
诊断依据:发现高血压3年，控制不佳，入院时血压214 mmHg/125 mmHg；；吸烟40年以上，有高血压家族史；至少有4个危险因素；靶器官损伤:左心室高压。
3.鉴别诊断
大面积脑梗死和蛛网膜下腔出血伴局灶性体征:脑梗死多发生在休息和睡眠时；早期颅内高压少见；脑膜刺激征在蛛网膜下腔出血中比在脑出血中更常见。
脑肿瘤出血:可能有慢性头痛、局灶性癫痫等局部脑症状及相应的肿瘤病史。同样，疾病的发作可以通过血管造影来确定。
病毒性脑炎:患者多为青年，有感染前症状、精神症状，无高血压病史。
中毒:需有环境接触史；一氧化碳、酒精、化学品等急性中毒。常伴有意识障碍，无偏瘫等局部脑症状。
不及物动词处理方案及原因
入院后，患者被送入“卒中单元”。绝对卧床休息，颈部抬高35°。
保持呼吸道通畅，吸氧，动脉血氧饱和度保持在95%以上。心电监护，监测生命体征:意识、瞳孔、体温、呼吸、血压、心率，直至病情稳定。维持水电解质平衡和营养支持。吃了24小时，人还是咳嗽。给予鼻饲，保证营养。
早期调节血压，持续监测。关注血糖水平，考虑应激后的血糖反应。
并发症防治:注意肺部感染；监测肾功能、电解质水平，尤其是血钾水平。
24小时后复查头颅CT，颅内出血未进一步扩大。72小时后复查头颅CT，提示颅内血肿稳定。之后每周复查头部CT。
康复治疗:生命体征平稳，应尽快进行康复治疗。减少并发症；减少残疾的后遗症。关注情绪状态，加强心理支持。
七.要点及讨论
1.急性自发性脑出血的研究概况
急性自发性脑出血是指非创伤性脑实质出血，占我国急性脑血管病的20%-30%，年发病率为/10万人，急性死亡率为30%-40%。近20年来，治疗没有突破，保守医疗仍是主要手段。手术血肿清除无确切效果，需严格遵循指南和标准。对于微创穿刺手术的适应证和预后评估，目前仍缺乏共识。
急性自发性脑出血不同发生、发展和预后时期的病理变化基础不同，在临床诊断、治疗和管理过程中必须采取不同的策略。血肿大小是决定自发性脑出血预后的重要因素，早期血肿逐渐增大。
控制血肿扩大，维持全身生理指标，观察急性期生命体征是影响预后的重要决定因素。发现脑出血后3 h内，约38%的患者出现水肿，症状加重。血肿机械压迫、凝血酶级联反应、血红蛋白解离产物、铁诱导毒性反应和炎症反应是血脑屏障破坏导致神经元坏死的主要因素。
2.血压管理
血压管理一直是人们关注的焦点。AHA/ASA指南:SBP> 200 mmHg或MAP> 150 mmHg，建议静脉使用降压药物，每5分钟监测一次。当SBP>180mmHg或MAP>130 mmHg伴有颅内压增高时，可在降低颅内压的同时谨慎稳妥地治疗静脉低血压，并注意保持脑压监测> 60mmHg。若SBP>180mmHg或MAP> 130 mmHg，但颅内压无升高，则脑室梗阻所致脑积水导致小脑出血的患者应行脑室引流并血肿清除术。对于脑叶血肿体积> 30 ml且距皮质表面1 cm以内的患者，可考虑常规开颅血肿清除术。
文|医谷二军
