病例总结:一名43岁男性在垂体瘤术后接受氢化可的松、左甲状腺素钠、十一酸睾酮和醋酸去氨加压素片治疗7年。近3年体重逐渐增加15 kg，以腹围增加为主，伴有乏力、乏力、体力下降、抑郁。
入院体检:身高170 cm，体重90 kg，BMI 31.1 kg/m，腰围102 cm，血压100/65 mmHg。FT4和睾酮水平在目标范围内。生长激素:0.02纳克/毫升，胰岛素样生长因子IGF-1:46.67纳克/毫升。
临床分析:该患者垂体功能减退是由垂体瘤手术引起的。临床症状及相关检查提示糖皮质激素、甲状腺激素、睾酮、抗利尿激素的替代剂量适宜。
垂体功能减退以生长激素缺乏最为常见，三种及以上垂体激素缺乏的患者中，95%以上存在GH缺乏。患者体重增加、精力不佳、生活质量差是生长激素缺乏的常见症状，其GH和IGF-1结果也证实患者存在生长激素缺乏。
#1
生长激素是腺垂体细胞分泌的肽类激素，是由191个氨基酸组成的单链多肽。生长激素的分泌和释放受生长激素释放激素和生长抑素的控制，其大部分生理功能是通过生长激素IGF轴实现的。
生长激素受体存在于脂肪、肝脏、骨骼和心血管系统中，因此具有广泛的功能。对于儿童来说，GH可以促进线性生长；对于成年人来说，它在物质代谢中起着重要的作用，如促进脂肪分解和蛋白质合成，升高血糖，增加骨密度和提高免疫功能。
生长激素合成和分泌受损时，生长激素完全或部分缺乏，根据发病年龄可分为儿童期发病和成人期发病。
#2
成人生长激素缺乏症:成人患病率约为0.3‰，其中1/3发生在成人，其余2/3在儿童期诊断为生长激素缺乏症并延续到成人。它可能表现为孤立的生长激素缺乏或与多种垂体激素缺乏有关。
的分类。于成年生长激素缺乏症
AGHD常分为儿童生长激素缺乏症和成人生长激素缺乏症。
AO-GHD是AGHD最常见的病因，通常由下丘脑/垂体肿瘤和/或相关治疗后遗症、颅脑外伤、蛛网膜下腔出血和缺血性卒中、侵袭性感染、空蝶鞍综合征等引起。
CO-GHD:约50%的生长激素缺乏儿童持续生长激素缺乏，并发展为成人生长激素缺乏。
儿童期发病的GHD患者达到终生高水平后，除了存在明确的下丘脑-垂体轴遗传缺陷、下丘脑-垂体脑结构缺陷和不可逆的器质性疾病外，停止重组人生长激素治疗后需要重新评估其垂体生长激素分泌功能。
AGHD的临床表现
临床表现因发病年龄、病程、生长激素缺乏的严重程度和病因不同而不同。如果同时存在多种垂体激素缺乏，则可能伴有垂体激素缺乏的其他临床表现。
生长激素缺乏的表现:
身体成分的变化:与健康成年人相比，成年GHD患者的身体脂肪组织增加，腰臀比增加，向心性肥胖，瘦肉减少，肌肉力量和运动能力下降。
骨代谢异常:表现为骨量减少，骨转换率降低，骨折风险增加。这些变化与发病年龄有关，在年轻患者中更为明显。
心血管风险增加:GH缺乏患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、C反应蛋白、白细胞介素-6水平升高；AGHD常伴有胰岛素抵抗，这与低水平GH引起的脂解减少和内脏脂肪组织增多有关。同时，由于IGF-1具有胰岛素样作用，GHD引起的低IGF-1也可引起胰岛素敏感性降低此外，AGHD的另一个特点是心脏的形态和功能发生改变，如左心室壁和隔膜厚度减少，心肌舒张功能异常。
认知和心理社会功能受损:与正常健康人相比，AGHD患者存在更多的生理和心理健康问题，如睡眠质量差、抑郁、注意力不集中、记忆力减退和社交孤立。研究证实，成年发病的GHD患者的生活质量往往比儿童更严重。
注:与AO-GHD相比，CO-GHD可能持续时间更长，身体质量指数、腰臀比、血清IGF-1水平往往较低，社会结局较差。器质性下丘脑-垂体疾病引起的CO-GHD成年人的健康状况往往比AO-GHD患者差，尤其是肌肉质量、骨密度和心脏功能的下降。
#3
1996年，美国食品和药物管理局批准使用重组人生长激素替代治疗AGHD患者。目前接受的方案是生理剂量替代，从低剂量开始，根据IGF-1的水平逐步调整剂量，以IGF-1保持在正常范围上限为最佳。
。AGHD治疗
身体成分:生长激素替代疗法可以减少体脂，主要是减少内脏脂肪，增加瘦体组织。
结果表明，重组人生长激素治疗一年后，肌肉质量增加5% ~ 7%，体脂明显减少。CT检查显示内脏脂肪较皮下脂肪明显减少。一些研究表明，内脏脂肪的减少与血清IGF-1水平的升高有关。
脂质代谢和心血管风险:重组人生长激素治疗可以降低总胆固醇和LDL-C水平，并略微增加HDL-C水平。若与他汀类药物合用，可进一步降低血清TC和LDL-C水平，其变化与血清IGF-1水平的变化有关。
研究发现，重组人生长激素治疗后患者的舒张压降低，颈动脉内膜中层厚度变薄。另一项研究显示，生长激素替代治疗6个月后，室间隔厚度降至对照组水平，脑钠肽水平也明显下降。
骨代谢:rhGH替代治疗可促进AGHD患者的骨吸收和骨重建。
结果表明，hGH治疗18 ~ 24个月后，腰椎骨密度增加4% ~ 10%。如果rhGH治疗后骨质疏松仍然存在，可以通过添加双膦酸盐进一步增加骨密度。另一项对87例AGHD患者进行的10年研究表明，rhGH替代治疗可显著增加患者的骨量和骨密度。
生活质量:生活质量是监测重组人生长激素替代疗法有效性的重要指标。通过使用AGHD生活质量量表，发现在rhGH替代治疗的第一年，患者的生活质量明显提高。
目前一致认为使用生长激素替代治疗可以改善AGHD患者的日常生活，增强患者的幸福感，而长期的rhGH替代治疗对AGHD患者生活质量的改善有持久的效果。
知识开发:生长激素不仅能促进生长发育，调节代谢，还能增强心肌功能，促进伤口愈合，提高免疫功能，增加子宫内膜厚度，促进卵母细胞成熟，提高精子质量。此外，在烧伤、辅助生殖、慢性肾功能不全、HIV消耗综合征、软骨发育不全、短肠综合征、严重感染、呼吸衰竭、神经源性脑损伤、肠瘘、抗衰老等方面有一定临床经验。
#4
rhGH用于治疗AGHD患者已有20多年的历史，许多研究者对RhGH替代治疗的优缺点做了大量研究。有两个热点问题:血糖的影响和癌症的风险。
葡萄糖代谢和胰岛素敏感性
AGHD患者在接受生长激素替代治疗前往往存在胰岛素抵抗。短期生长激素替代治疗可能使胰岛素抵抗更加严重，但长期生长激素替代治疗可以改善，这可能与短期生长激素替代治疗增加脂质分解，增加循环中游离脂肪酸含量有关，而长期生长激素替代治疗则减少体脂，从而提高胰岛素敏感性。
另一项对90例患者的研究报道，接受GH 空治疗的患者腹部血糖和糖化血红蛋白水平略有升高，持续时间超过2年。1例患者治疗前腹腔血糖空> 6.2 mmol/L，经GH治疗后进一步发展为临床糖尿病，需口服降糖药。
根据指南，糖尿病患者应使用重组人生长激素治疗，或者在重组人生长激素治疗过程中出现糖尿病或葡萄糖不耐受。建议在使用低剂量rhGH治疗前调整糖尿病的用药。
肿瘤发生和复发的风险
目前没有证据表明成人rhGH替代治疗会增加肿瘤发生和复发的风险。从国外很多数据库的数据来看，rhGH治疗不会增加新的恶性肿瘤的风险，对于已经治愈的人来说也不会增加颅内外肿瘤复发的风险。然而，出于安全监测的目的，建议进行长期监测和标准癌症筛查。
对于治疗后出现颅内肿瘤的患者，绝大多数肿瘤复发发生在前2年内，因此需要在手术或放疗后至少随访2年，并且在开始生长激素治疗前没有肿瘤复发的证据。此外，治疗期间应定期复查垂体MRI，以监测肿瘤进展或复发的迹象。
活动性恶性肿瘤患者禁用RhGH替代治疗。
#5
以往临床医生更重视生长激素在儿童时期的应用，而成人患者生长激素的相关检查往往被忽视，在治疗中也存在更重视其他垂体激素替代的问题。
基于目前的研究，rhGH生理剂量替代治疗可以改善AGHD患者的生理、病理和心理健康状况，提高其生活质量，值得临床医生重视。此外，为了保证其安全性和有效性，定期随访非常重要。
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