左心耳堵塞后血栓怎么办？
一个
左心耳闭塞:进展与争议
左心耳封堵术作为一种新的抗栓治疗手段，正处于快速发展的上升阶段。PROTECT-AF研究和PROTECT研究的结果显示，在卒中/血栓形成/心血管死亡的复合终点，左心耳闭塞并不比华法林抗凝差。循证医学证据不断涌现，临床应用逐步普及。
左心耳闭塞也带来了新的问题:植入式器械必然伴随血栓的形成，正如支架血栓引起争议一样，而左心耳表面的血栓封堵器也成为左心耳闭塞新的争议点。
那么仪器表面有多少人有血栓呢？
2
封堵器表面血栓的真实数据
根据德国于教授2017年在Helmut-G中心的单中心数据显示，在该中心的发病率为4.49%，而在现有的研究中，的发病率为3%-5%，但法国一项多中心研究的数据非常突出。
本研究回顾性分析了2012年至2017年法国8个中心的469名LAAC患者的数据。结果显示，DRT发病率达到7.2%，发表在JACC。这项研究的结果一经出来，立刻在学术界激起了千层浪，引起了人们对左心耳闭塞的焦虑和热烈讨论。
何本教授在2019节奏论坛上为我们重新解读了这项研究。
三
研究问题:基线数据中出血的风险很高，登记患者中抗凝治疗的比例很低
在JACC Fauchier L团队发表的回顾性研究中，基线数据显示90%的患者有出血史，70%以上有抗凝禁忌症，CHA2DS2-VASc评分≥4，而大多数国际中心的基线数据评分仅≥2。
也就是说，大多数患者在左心耳闭塞后没有接受抗凝治疗，大大增加了血栓形成的风险。
在分组设计中，近一半接受左心耳封堵术的患者未接受任何抗凝治疗，抗凝和抗血小板患者的比例仅为4.3%；此外，在随访中发现器械表面有血栓后，由于出血风险较高，受试者仍未接受抗凝治疗，这都是导致本研究中DRT发生率较高的原因。
然而，DRT形成的风险仍然存在。我们怎样才能阻止DRT的形成？
四
DRT防控战略
一个
DRT的预防:术后现有研究的抗凝策略
作为最经典的左心耳闭塞的RCT研究，PROTECT-AF和have研究确立了左心耳闭塞的临床有效地位。
他们采用了标准化的抗凝策略，包括术后45天阿司匹林加华法林，经食管超声排除DRT后阿司匹林加氯吡格雷dapt个月，经食管超声心动图排除DRT后阿司匹林单药治疗，术后随访TEE 1年。
对于术后不能使用华法林抗凝的患者，研究人员开展了ASAP研究。采用LAAC抗凝策略后，患者接受DAPT治疗6个月。与单用阿司匹林组相比，平均随访时间为14.4个月，脑卒中、全身性栓塞等主要终点事件明显减少75%。然而，这项研究没有将DRT地层作为终点。
EWOLUTION研究更进一步。作为一项真实世界的研究，受试者包括多种抗凝策略，60%的患者接受DAPT治疗，只有27%的患者接受抗凝治疗；甚至有7%的患者接受了抗血小板单药治疗，而6%的患者没有服用任何抗血小板或抗凝药物。
虽然DRT不包括在这项研究中，但各种抗凝治疗方案为临床实践提供了更多选择。
目前随访结果显示，即使LAAC后不使用抗凝药，与基于CHA2DS2-VASc评分的缺血性卒中预期发生率相比，缺血性卒中/TIA/全身血栓事件风险可降低84%。LAAC之后使用DAPT是安全有效的。
五
LAAC之后的抗凝策略是什么？
何本教授认为，LAAC之后的抗凝策略仍有争议，缺乏大规模的研究来做出最终决定。最近，一些研究表明，NOAC可能会取代华法林。
2019年，中国专家共识建议，LAAC手术后常规推荐口服抗凝药45天，封堵成功后采用DAPT治疗45天，正常复查后采用单药治疗6个月。对于有抗凝禁忌症的患者，术后3-6个月内服用DAPT，然后再单独使用阿司匹林。
一个
已经发生的DRT治疗策略
一方面，众所周知，DRT的发病率约为4.0%，WATCHMAN的发病率为3.4%，ACP/护身符的发病率为4.6%。DRT的发病率不高。
另一方面，在PROTECT-AF研究中，对478例患者进行随访，发现20例DRT，其中仅有3例出现TIA，其余患者均在使用抗凝剂后出现症状。ASAP研究报告了6例DRT病例，只有1例出现症状。
DRT发现后，已经进行了标准抗凝，后果可控。
在LAAC发表在《JACC心血管介入研究》子期刊上后，何本教授引用了杰奎琳等人关于DRT管理的建议。
经TEE随访后LAAC发现DRT形成后，应根据患者和中心的情况推荐额外的抗凝治疗。华法林8-12周，NOAC 8-12周或低分子肝素2-4周可以考虑。
抗凝后再次随访TEE。如果DRT消失，3-6个月后随访TEE。如果DRT仍然存在，应考虑强化抗凝或手术治疗。
何本教授在《心律论坛》上为我们总结了左心耳封堵的大规模研究成果，解读了左心耳封堵一路上的曲折，解答了左心耳封堵后抗凝的各种疑惑。2019年心律论坛也已经结束，我们期待着在未来的一年里有一个新的、激动人心的论坛。
参考文献:
黄，张舒，黄德佳，华伟，等.左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞:当前的认识和建议-2019，中国心脏起搏与电生理杂志，第33卷，第5期，2019
JACC心血管介入公司。2019年6月10日；12:1067-1076.doi:10.1016/j . jcin . 2018 . 11 . 001 . Epub 2019年5月15日。
本文开篇:医学领域的心血管通道
作者:泰国和中国
责任编辑:董晓雯
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