原创 路遥知马力 医学界神经病学频道出现“双侧皮质脊髓束高信号”。我会教你如何鉴别和诊断疾病。临床上，经常会遇到双侧皮质脊髓束高信号的患者，而引起该区高信号的病因多样。通过这篇文章，将带大家学习如何找到病因，减少误诊。像往常一样，先看看案例:病例简介患者为46岁男性。9个月前他出现右手无力，右手肌肉逐渐萎缩，随后左上肢和双下肢无力，并伴有肌肉萎缩。逐渐加重至双上肢不能水平抬起，双手握力弱。行走不稳，攀爬费力。在过去的四个月里，我出现了口齿不清、喝水呛水和吞咽困难。既往史：否认心脑血管疾病史，没有特殊爱好，否认家族史。查体：头脑清晰，言语不清，记忆、计算、定向正常。构音障碍，咽反射减少，伴有束纤维颤动的舌肌萎缩。双手大鱼际肌、骨间肌明显萎缩，冈上肌、下肌、肩胛下肌可见肌肉萎缩。双上肢肌力ⅲ级，双下肢肌力ⅳ级。四肢肌肉中度紧张。双侧深度知觉对称存在。双上肢腱反射，双下肢膝腱反射，双侧霍夫曼征、巴宾斯基征，掌颌反射。脑膜刺激征阴性。MMSE 25分。辅助检查:三大常规、血生化、肌酶酶谱、甲状腺功能、风湿三项、肿瘤标记物、凝血功能、贫血筛查正常范围。HIV、梅毒抗体。脑脊液常规、生化正常。颈椎MRI未见异常。肌电图:拇短展肌、趾长伸肌、胫骨前肌肌电图表现为纤维颤动和正相电位；运动单位电位时限延长，振幅增大。在剧烈收缩期间，运动单位的募集减少，振幅增加。MRA示：Willis环变异。
脑MRI显示内囊双侧中央区及后肢白质呈对称层T2WI高信号，边界不清，呈放射状分布。冠状位Flair序列显示冠状辐射稍高信号，皮质脊髓束带状区高信号。
位置诊断
定性诊断
患者为中年男性，慢性起病，进行性加重。临床表现为上、下运动神经元损害的症状和体征，并从一个区域发展到其他区域。肌电图提示进行性和慢性失神经表现，符合肌萎缩侧索硬化诊断标准。对于ALS患者，在疾病早期可出现下运动神经元损伤的迹象。而且肌电图检测到的运动神经元损伤可以早于典型的临床表现。然而，上运动神经的损伤通常很难发现，因为上运动神经元的损伤迹象可以被下运动神经元的损伤所掩盖。因此，在临床实践中发现上运动神经元损伤的征象尤为重要。我们注意到该患者颅脑MRI提示双侧皮质脊髓束高信号。中国2012年中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南中就提到了，在ALS患者中MRI检查可以发现锥体束走行部位异常信号，但不能依据影像确诊。随着影像学研究的发展，哪些影像学改变可以预测上运动神经元的损伤？■ 皮质脊髓束高信号冠状位影像表现最好，显示双侧皮质脊髓束步行区从半椭圆形中心到脑干水平的高信号；横断面呈圆形对称高信号，双侧皮质脊髓束边界清晰，信号强度高于灰质，尤其是内囊后肢水平。在传统MRI序列中，皮质脊髓束T2WI高信号发现最早，其敏感性和特异性分别是40%和70%。在ALS患者中，Flair序列上皮质脊髓束信号改变程度不同。Fabes J等通过Flair信号定量研究发现Flair信号强度变化与ALS执行功能和功能评分下降有关。■ 运动皮质低信号T2WI上部分ALS患者表现为前中央皮质低信号，可能是小胶质细胞铁沉积过多导致T2缩短效应所致。运动神经元损伤的临床评分与运动皮层低信号程度有关，提示铁蓄积与进行性神经元变性有关。SWI有助于检测运动皮层中铁相关的低信号。■ 中央前回皮质变薄前中央回皮质变薄也是ALS患者上运动神经元损伤的表现。高分辨率3D T1WI可以分析脑组织体积的变化，包括灰质体积、白质体积和皮质厚度。常用的体积分析方法包括基于体素的形态测量和基于表面的形态测量。Walhout等基于SBM研究显示ALS病人运动皮质变薄，这种影像改变可作为ALS的敏感诊断指标。随着时间推移皮质变薄从原始运动皮质向额叶、颞叶和顶叶进展，这也与ALS的病理改变相吻合。运动区和运动外区灰质体积减少与临床评分和认知能力下降有关。顶点分析显示皮质变薄与ALS功能评分相关。手臂评分与前中央回上部皮质变薄呈正相关。球麻痹评分与中央前回外侧皮质和颞皮质变薄呈正相关。
除了上述常见影像征象外，扩散张量成像在ALS研究最多。DTI 可以灵敏地检测白质纤维束的走行情况和完整性，常用的评价指标是各向异性分数和平均扩散率。研究发现FA降低和MD增加可见于内囊后肢、大脑脚、胼胝体、运动前皮质、辅助运动皮质以及颈髓。引起双侧皮质脊髓束高信号的原因很多，包括遗传性疾病、退行性疾病、代谢性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤、中毒等。但双侧对称皮质脊髓束信号强度高，可缩小疾病诊断范围。下面列举几种不同病因双侧皮质脊髓束对称性损伤■ 肝性脑病是由严重肝病或门体分流引起的代谢紊乱和中枢神经系统功能障碍的综合征，临床表现为认知障碍、意识障碍、精神行为障碍等。MRI的特征性征象示锰沉积所致的苍白球T1WI高信号。但也可以出现双侧锥体束受累，在MRI上类似ALS。皮质脊髓束T2WI或FLAIR高信号可能与高血氨导致的脑水肿有关。张辉等认为，als的双侧锥体束信号常呈点状，提示锥体束仅部分受累；肝性脑病患者锥体束完全受累，DWI扩散明显受限。■ Krabbe病又称球状脑白质营养不良或半乳糖苷酯酶贮积病，是一种罕见的常染色体隐性溶酶体贮积病，由体内缺乏β-半乳糖苷酯酶引起。多见于婴幼儿，成人少见。主要临床表现为进行性的偏瘫或四肢瘫、视力障碍，20％的患者合并周围神经损害，可伴有癫痫和认知障碍。最常见的MRI特点为锥体束受累，表现为T2WI和FLAIR高信号。脑白质也可弥漫性受累，主要在后部，胼胝体压部常受累，类似肾上腺脑白质营养不良。■ 维生素B12缺乏维生素B12缺乏会引起神经精神症状。MRI可显示异常脑白质信号。然而，孤立的高信号强度的双侧皮质脊髓束非常罕见。一名45岁的男性因步态和行为异常而住院2个月。维生素B12的测量值下降。脑MRI显示皮质脊髓束高信号，与运动神经元病相似。■ Leigh综合征亚急性坏死性脑脊髓炎又称亚急性坏死性脑脊髓炎，是一种由丙酮酸和细胞色素C氧化酶缺乏引起的常染色体隐性疾病，是婴幼儿最常见的线粒体脑肌病类型。临床表现为癫痫、卒中样发作、眼外肌麻痹、痴呆、共济失调等。大多数病变累及脑干、基底节和丘脑。皮质、皮质下白质和小脑也会受到影响。可以与MELAS叠加。往期精彩文章参考文献:Vázquez-Costa JF, Mazón M, Carreres-Polo J, et al. Brain signal intensity changes as biomarkers in amyotrophic lateral sclerosis. Acta Neurol. Scand. 2018 Feb;137.肌萎缩侧索硬化症中的皮质厚度:朝向上运动神经元参与的标志。J. Neurol。神经堡。精神病学2015年3月；86.张慧, 邢振华, 张敏. MRI表现类似肌萎缩侧索硬化的肝性脑病一例. 中华放射学杂志， 2012, 9:862-863.孔林根、庄顺之、李、陈、等。幼年克拉贝病的临床、影像学特征及酶学检测Pinto WB, Souza PV, Rogério RM, Pedroso JL, Barsottini OG. Vitamin B12 deficiency mimicking neuroimaging features of motor neuron disease. Arq Neuropsiquiatr 2014 Jan;72，陈旭辉，陈，韩，，吴军. m.10158t > c诱导的线粒体脑肌病伴高泌乳素血症和卒中样发作加Leigh综合征:临床、病理和遗传特征。中国神经病学杂志，2017，6:435-439。本文首发：医学界神经病学频道作者:路遥知马力
