案例咨询
患者男，54岁，因非酒精性脂肪性肝炎肝硬化伴腹痛住院。腹部多普勒超声显示门静脉血栓形成。但一个月前腹部超声检查未发现血栓。病人需要抗凝吗？你有什么建议？
门静脉血栓形成是肝硬化常见的并发症，以门静脉主干和肝内门静脉分支血栓形成为特征，可能与恶性肿瘤的侵袭和压迫、感染引起的炎症以及凝血功能障碍有关。PVT很容易影响肝脏血流。严重时可增加门静脉阻力，减少门静脉向肝脏的血流量，加重肝功能损害的同时增加消化道出血的风险。
一、PVT病的临床表现及分类
PVT病的临床表现多样，有的患者血栓形成后可能没有明显症状，有的患者可能表现为急性腹痛或背痛。如患者有发热，应怀疑是感染引起的化脓性门静脉炎；如果患者疼痛剧烈，持续5-7天以上，便血伴腹水，则提示跨壁肠缺血。
PVT分型主要考虑栓塞的严重程度、分期和范围。
注:门静脉海绵样变性是指肝脏为维持正常血流和肝功能而发生的代偿性病变，在完全或部分阻断后，在主门静脉或其分支周围形成大量侧支静脉。
通常使用耶尔德尔分级。与其他分类方法相比，该系统同时考虑了PVT的严重性和可扩展性。
表1叶德尔提出的PVT分类
临床上，PVT可分为急性PVT和慢性门静脉高压症，急性PVT是指门静脉突然血栓形成，慢性PVT也称为门静脉海绵样变性。两者的区别主要基于侧支循环的形成和门静脉高压的表现。我们的患者一个月前腹部多普勒超声无异常，提示急性肺静脉异位引流
二、PVT的事业
治疗前应考虑PVT的潜在病因。PVT病可能是由地方性和系统性因素造成的，这两种因素往往并存。约30%的患者可识别局部危险因素，70%的患者可识别全身危险因素，20%的病例为特发性。
表2门静脉血栓形成的病因
我们的病人已经被诊断为肝硬化，不需要额外的诊断测试。肝硬化患者的PVT风险与肝病的严重程度有关。值得注意的是，肝硬化合并新门静脉阻塞的患者应始终考虑肝癌。
三、PVT的影像学检查
PVT的诊断主要依靠影像学检查，常用的方法有彩色多普勒超声、CT、MRI和数字减影血管造影。尽管DSA被认为是诊断门静脉血栓形成的金标准，但它是一种侵入性检查，很少使用，而CDU被认为是最经济和无创的检查。超声检查主要利用彩色多普勒显示门静脉主干血流，诊断其通畅性、狭窄性和梗阻性。它不仅能清晰显示门静脉管腔，识别其中是否有异常回声，还能观察门静脉是否有异常血流及门静脉侧支循环的形成。
CT能发现超声难以发现的延伸至肠系膜静脉的血栓，也能提供血栓的范围，在证实门体侧支循环和海绵状改变方面优于CDU
第四，PVT的待遇
如果怀疑肠道缺血，应寻求手术治疗。如果有感染的证据，应进行血培养，并开始经验性抗生素治疗。胃食管静脉曲张应在早期筛查。如果没有静脉曲张或再通，应在9-12个月后复查。如果患者仅有不完全闭塞性PVT或侧支循环形成，可考虑观察和随访。
目前尚不清楚PVT是肝硬化失代偿的原因还是结果，现有的研究结果相互矛盾。但决定是否需要抗凝是非常重要的。
最近的一项荟萃分析显示，平均接受抗凝治疗6个月的患者的PVT再通率明显高于未接受抗凝治疗的患者。这种再通率的增加能否改善肝硬化的预后还有待确定。
需要进一步的研究来确定PVT是否可以预测肝硬化的预后，以及抗凝是否可以改善患者的实际临床结局，而不是使用血管再通作为替代指标。
尽管如此，堵塞血管的再通有助于预防肠缺血和门静脉高压，这在直觉上是合理的。在缺乏有力证据和可靠安全数据的情况下，应考虑抗凝治疗。美国肝病研究学会的指南建议对患有代偿性肝硬化的急性PVT患者进行长期抗凝治疗，并对消化道出血进行适当的治疗和/或预防。其他可能受益于抗凝治疗的人包括肝移植候选人，因为PVT可能危及移植资格，特别是对于血栓已经进入肠系膜循环的患者。
抗凝治疗应及时进行，可用低分子肝素桥接或直接与抗凝剂联用。一项研究表明，当在诊断的第一周内开始抗凝治疗时，患者的再通率为60%；然而，当抗凝治疗开始较晚时，再通率降至20%。AASLD指南建议抗凝治疗至少持续3个月；然而，抗凝后4-6个月可能发生门静脉再通，肠系膜静脉和脾静脉再通可能在以后发生。因此，抗凝治疗应考虑至少6-12个月。对于持续性血栓前或广泛血栓形成的患者，应考虑永久性抗凝。
与单纯抗凝相比，侵入性手术效果差，危险性大。溶栓治疗的再通率与单纯抗凝相似，但并发症发生率较高。对于肝硬化合并PVT的患者，经颈静脉肝内门体系统支架分流术在70%-100%的PVT患者中是可行的，但仅在50%的海绵状变性患者中使用；TIPS抗凝治疗后；57%的患者血管完全再通。
综上所述，如果没有抗凝治疗禁忌症，患者应开始口服抗凝治疗至少6个月，然后通过影像学检查评估血管是否再通。此外，他应在2-3个月内接受食管胃镜检查，以确保不会出现静脉曲张。
图片摘要
PVT的管理过程可以概括如下:
参考文献:
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