孙大良副主任医师

天津安定医院

医学博士，天津安定医院副主任医师，老年医学科主任，精神卫生研究所行为医学研究室副主任，住院医师规范化培训教学组组长。

中华医学会精神病学分会青年委员；中华医学会精神病学分会焦虑症协作组、创伤协作组成员；北方精神病学论坛成员；天津市康复医学会精神智力残疾康复专业委员会副主任委员；天津市医师协会精神科医师分会委员；天津市精神卫生协会心身医学专业委员会副主任，《四川精神卫生》杂志青年编委；天津市健康教育巡回专家。

曾参与国家自然科学基金面上项目3项、科技部重点研究项目1项，主持天津市卫计委重点资助项目1项，以第一作者和通讯作者身份发表医学论文21篇，其中SCI论文5篇。

认知障碍是精神分裂症的一个核心特征，了解这种损伤的性质和过程，对我们了解这种疾病的病理生理非常有帮助。虽然有证据表明精神分裂症患者从发病前到发病后认知功能明显下降，但具体过程仍不清楚。一般认为，这种认知障碍在精神分裂症发作后会保持稳定，至少会持续到老年；然而，到目前为止，很少有人使用好的研究方法对首次就诊患者的认知功能进行长期纵向研究。

鉴于此，伦敦国王学院的Jolanta Zanelli和他的合作者对首发精神分裂症患者进行了一项基于人群的对照研究，并对参与者进行了10年的随访，以探索以下主题:1。精神分裂症患者首次发病后是否会有认知功能下降；2.这种下降是普遍现象，还是局限于个体神经心理功能的差异；3.这种下降是否是精神分裂症患者独有的。

这项研究在线发表在精神病学权威期刊《美国精神病学杂志》上。

研究导论

研究者总结了基线和随访的人口学特征，并在随后的神经心理学评估中完成了对实验组106例患者和对照组103例患者的调查，平均随访时间为实验组109.3个月，对照组102.9个月。一般来说，随访样本和基线样本的人口统计学变量相似，提示随访队列可以代表原始队列。

本前瞻性研究重点关注精神分裂症和其他精神障碍在认知障碍方面的差异和变化，抗精神病药物对精神分裂症患者认知下降的潜在缓解作用，不同严重程度的精神疾病对认知下降的影响，以及敏感性分析。

主要研究成果

精神分裂症和其他精神障碍患者的认知障碍

研究人员以精神分裂症和其他精神障碍的病因和种族调查为基线，分析了智商和个体神经心理学的缺陷。

图1显示了涉及14项指标的基线和随访对照结果，其中精神分裂症患者表现为广泛和持续性认知障碍，明显差于对照组；其他精神病患者也表现出广泛的损害，但通常比精神分裂症患者轻。

图1基线和随访时精神分裂症和其他精神障碍的神经心理学表现

该图显示了用标准化分数表示的效果的大小，以及基线和随访及对照受试者之间95%置信区间的差异；将控制组设置为零。效果根据年龄、性别、种族、受教育程度进行调整。不含0的置信区间表示p的显著性水平，0.05

精神分裂症和其他精神病患者的认知变化

研究人员比较了精神病组和对照组的认知随时间的变化，重点是智商下降测试、广义下降假说和特异性假说。

图2显示了精神分裂症和其他精神障碍的神经心理学表现相对于基线的变化。效应分别为0.20、0.50和0.80，分别反映了小、中、大效应。

图2精神分裂症和其他精神障碍患者神经心理表现的变化

该图显示了从基线到随访的效果大小和95%置信区间的差异。不含0的置信区间表示p的显著性水平，0.05。根据年龄、性别、种族、受教育程度、基线评估时间和基线测试分数调整效果。星号表示效果大小满足多重比较校正的显著性阈值

药物治疗

研究人员研究了抗精神病药物对精神分裂症患者认知能力下降的潜在缓解作用。接受第一代抗精神病药物治疗的患者与有第一代和第二代抗精神病药物治疗史的患者在智商下降方面没有显著差异。

症状的严重程度和敏感性分析

由于疾病的严重程度可能会影响认知，研究人员还研究了基线症状严重程度与认知功能变化之间的关系。研究表明，精神分裂症基线严重程度与认知功能的相关性具有统计学意义，即重度精神分裂症患者的认知功能比轻中度精神分裂症患者更严重；然而，症状严重程度的改变与认知功能的改变之间没有相关性。在另一组精神病患者中，没有证据表明他们之间有相关性。

最后，对智商较低的被试进行了敏感性分析。研究表明，智商较低的患者没有表现出智商下降的迹象，无论是绝对下降还是与没有认知障碍的对照组相比。

结论

综上所述，在随访期间，精神分裂症组患者的智商、语言能力和记忆力均有所下降，但处理速度或执行功能并未下降。治疗速度和执行功能障碍在疾病首次发作时出现，随后保持稳定，下降幅度为0.28-0.66标准差。记忆丧失并非精神分裂症患者独有，在其他精神病患者中也很明显。低智商的健康个体没有表现出下降的迹象，这表明这种下降是精神病患者独有的。

总之，精神分裂症等精神障碍的认知能力在发病后会下降，但下降的程度因认知功能维度而异。研究人员指出，疾病和/或心理社会因素引起的不同机制可能是不同认知功能障碍的基础。

精神分裂症的认知障碍曾被描述为“早发性痴呆”，即年轻人患精神分裂症后认知功能会下降，这被认为是精神分裂症的核心特征，而不仅仅是阳性或阴性症状或治疗后的结果，认知障碍是精神分裂症临床表现的五个维度之一。在临床工作中发现，几乎90%的首发精神分裂症患者存在认知功能障碍，大多数患者的认知功能远不如根据发病前的智力、文化程度预测的认知功能差。

研究表明，双相情感障碍患者的认知功能随着精神病性症状的消失而改善，但精神分裂症患者的认知功能没有明显改善，提示精神分裂症患者的认知功能可能与疾病的严重程度没有平行关系。这项研究还表明，与健康受试者相比，其他类型精神病的认知障碍比精神分裂症轻。认知功能障碍会进一步导致社会功能障碍，因此认知功能障碍和认知治疗逐渐引起临床医生和研究者的重视。

这项前瞻性研究表明，精神分裂症患者在发病初期和疾病进展过程中存在持续广泛的认知障碍，甚至智商水平下降，这需要临床医生和疾病照护者的重视，因为认知水平下降不仅会影响药物的疗效，还会影响患者的用药依从性。过去认为精神分裂症的智商一般不受影响，但这项研究的结果显然不支持这一观点。因此，临床医生不仅要关注疗效，更要关注认知功能的改善，因为它影响着患者能否回归社会，充分发挥之前的作用。此外，在维持治疗阶段，认知行为治疗和一些康复训练也应重点改善患者的认知功能。

这项研究也有一些局限性。首先，本研究虽然描述了精神分裂症患者在发病和10年随访时认知功能较正常人明显下降的特点，但不足以动态描述认知下降过程的全貌和特点，如持续下降或波动下降，以及疾病早期与发病是否存在差异。当然，实现这一目标需要多次随访，这对整个研究的设计和资金支持都是一个很大的挑战和负担。

其次，本研究纳入的其他精神障碍包括双相情感障碍、躁狂发作、伴有精神病性症状的抑郁发作等。，这导致被招募受试者之间疾病的高度异质性，这可能不可避免地影响结果的分析。

最后，虽然服用抗精神病药物的类型和时间已经排除了认知能力下降的可能性，但研究没有考虑其他因素对认知能力下降的影响，如社会隔离、吸烟、身体疾病和受教育年限，这些因素在精神分裂症患者中比在普通人群中更常见和常见。

这项研究表明，与健康受试者和其他精神障碍群体不同，精神分裂症患者有独特的智商下降现象；无论在基线时还是在随访终点时，精神分裂症组和其他精神障碍组均出现了认知障碍，但精神分裂症的认知障碍以广泛持续进展为特征，智商、记忆力和言语知识下降，而其他精神障碍组仅记忆功能下降，提示精神分裂症的认知功能障碍是一种常见但非独特的现象。

当然，损害的严重程度可能与个体层面的诸多因素有关，如文化程度、身体疾病、个体神经心理和社会心理因素等。因此，未来的研究应进一步研究研究中发现的认知下降维度，如加工速度、记忆和言语知识，如哪些是疾病本身造成的，哪些是社会心理因素造成的，可能更有针对性。

既往研究和本研究均证实精神分裂症患者认知障碍的严重程度与疾病的严重程度有关；此外，这项研究表明，在基线或随访结束时，重症患者比轻中度患者有更多的认知障碍。但病情的变化与认知障碍的变化没有相关性，提示精神分裂症患者的认知障碍可能并不会随着病情的缓解而缓解，这对患者群体来说无疑是一个负面结果。因为治疗患者的目的不仅仅是消除症状，更重要的是恢复其社会功能，而认知障碍的程度决定了恢复社会功能的难度。

本研究表明，第一代药物和第二代药物的认知下降没有显著差异，服用药物并不能降低患者的认知障碍趋势。临床实践中发现，一些拮抗组胺受体的药物会导致过度镇静，进而间接影响患者的认知功能，如信息处理速度和记忆力。基于精神药理学知识和既往研究，拮抗胆碱能受体可直接影响认知功能。因此，不排除医源性因素在精神分裂症患者认知功能下降中的作用。

针对精神分裂症患者的认知障碍，应注意选择既能有效控制症状，又能改善认知功能的药物进行初始治疗，体现了治疗的系统性和全面性以及近期和远期目标的统一。如上所述，拮抗组胺和胆碱能受体的药物具有潜在损害认知的特征，而拮抗5-HT7受体的药物可改善认知功能，如抗抑郁药、抗抑郁药和非典型抗精神病药，如鲁拉西酮。

当然，心理社会干预对改善认知功能也是不可或缺的，这在临床治疗中常被忽视。研究表明，认知矫正治疗可以有效改善精神分裂症患者的许多认知领域，包括工作记忆、执行功能、言语记忆和注意力/处理速度。有研究表明，重复经颅磁刺激也能改善精神分裂症患者的认知功能。

总之，临床医生需要重视精神分裂症患者的认知功能，采取多种措施，最大限度地促进患者回归社会。

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文献索引:Zanelli J，Mollon J，Sandins等《精神分裂症和其他精神病学在第一次流行后十年的认知变化》。AM J精神病学。2019;176:811-819.doi:10.1176/appi . ajp . 2019 . 180910888016