随着对心力衰竭认识的加深，指南中对心力衰竭的分类更加具体，其中射血分数保留的心力衰竭和射血分数中等的心力衰竭对临床治疗方案的制定和临床预后具有特殊意义。如何选择用药，确定治疗周期，成为心力衰竭领域的热门话题。沙可曲滨/缬沙坦能否作为治疗心力衰竭的利器，仍需经过严格的临床检验。在以前的研究中，比较了沙可曲滨/缬沙坦和缬沙坦单独使用对心力衰竭预后的影响。仅在个体指标中发现差异，但未发现因心力衰竭住院和心脏死亡的显著益处。在这项研究中，在心力衰竭的背景下，我们主要关注特定的心脏功能组进行比较。
研究背景
HFpEF和HFmrEF占心衰总数的一半以上，与发病率和死亡率的增加有关；
对于这些患者，缺乏改善临床结局的特效药；
PARAGON-HF显示，患有HFpEF的患者可以通过服用沙可曲滨/缬沙坦获得潜在的益处。
心力衰竭指南建议利尿剂可用于此类患者的症状控制和并发症的个体化管理。
视差的理论基础
对比个体化药物治疗，探讨沙可曲滨/缬沙坦的疗效；
NT-proBNP被用作疾病严重程度和诊断的标志，并作为主要终点的一部分；
比较S/V和IMT在提高运动能力和生活质量方面的作用；
评估S/V和IMT的耐受性和安全性。
视差的研究与设计
PARALLAX是一项前瞻性、随机、平行对照研究，持续24周。在这项研究中，NYHA II-IV心功能和LVEF>40%的心力衰竭患者被纳入。观察到左心室肥厚或左心房扩大伴NT-proBNP升高。根据药物治疗，患者被分为不同的亚组。随机分组后，他们被给予不同的药物治疗方案进行双盲对照试验。
主要观察终点为NT-proBNP水平和6MWD试验结果。次要终点是生活质量的改善和心功能的改变。
研究成果
1.基线数据
入组患者的基线数据如图所示，记录了人口统计学数据、心功能分级、运动能力、既往病史和药物使用情况。随机化后，两组之间没有显著差异。
2.主要终点
本研究采用序贯拒绝多次实验对结果进行分析。只有当任何一个主要终点有统计学差异时，才会进一步讨论次要终点；只有当主要终点和次要终点不同时，才会记录NYHA等级的变化。
两组之间NT-proBNP的变化有差异，尤其是S/V组，随机化12周后几何平均比有统计学差异。
随机分组24周后，6MWD结果不同，但IMT组优于S/V组，两组平均差异为-2.50m，95%CI，p=0.042。
3.次要终点
研究结束时，S/V组的生活质量改善优于IMT组，LSM差为0.52，P=0.48。
与个体化用药相比，沙库巴曲宾/缬沙坦在改善心功能方面无明显优势，OR为1.01，95%CI，p=0.93。
4.事后分析结果:心衰事件导致的死亡率和住院率的差异
在心衰导致首次住院的累计概率上，S/V组明显优于IMT组，HR: 0.49，P=0.005。
同样，S/V在因心力衰竭住院或死亡的时间上仍有明显优势，HR: 0.64，P=0.034。
研究结论
本研究证明沙库巴曲宾/缬沙坦可显著降低NT-proBNP水平。
沙库巴曲宾/缬沙坦对6MWD和心功能改善无明显益处。
4周后生活质量明显改善，24周后无明显优势。
沙可曲滨/缬沙坦耐受性好，与个体化药物治疗相比，可降低因心力衰竭住院的发生率，减缓肾功能损害
这些结果与PARAGON-HF试验的结果一致，并为在HFpEF和HFmrEF患者中使用沙库巴曲宾/缬沙坦的潜在益处提供了进一步的证据。
研究综述
射血分数保留的心力衰竭占所有心力衰竭的50%以上，目前尚无特效治疗方法。基于PARADIGM-HF试验结果的优势，Sacubitril/缬沙坦已于2015年7月获得美国美国食品药品监督管理局的批准，可用于心力衰竭和射血分数降低的患者，这让人们希望这种疗法也可能被证明对HFpEF有用。目前心力衰竭的指南建议对这些患者使用利尿剂、症状控制和个体化背景治疗。派拉蒙是一项二期临床试验。与单纯缬沙坦治疗的HFpEF患者相比，Sacubitril/缬沙坦可降低NT-proBNP，减少左心房面积，提高NYHA分级。去年发表在ESC 2019上的PARAGON-HF研究并未显示因心力衰竭或心血管死亡住院的主要终点存在显著差异，但探索性次要终点表明，Sacubitril/缬沙坦对射血分数中等或保留的患者具有潜在益处。
视差试验证实，与个体化药物治疗相比，ARNI可显著降低射血分数保留或中等的心力衰竭患者的NT-proBNP水平。但不能提高6分钟步行距离，KCCQ-CSS或NYHA分类。与单一药物治疗相比，ARNI可以降低死亡或心力衰竭的住院率，减缓肾功能的下降。总的来说，在这些混杂的结果下，Sacubitril/缬沙坦值得在这一患者群体中进一步研究。
射血分数保留的患者是一个混合群体，寻找有效的药物具有挑战性。sacubitril/缬沙坦可用于某些人群，如女性、对其他利尿剂不耐受的患者和复发性心力衰竭患者。这些患者的治疗难度很大，可以尝试使用Sacubitril/缬沙坦。
除了NT-proBNP的降低，还有其他信号表明ARNI可能会有所作为。事后分析显示，使用沙库溴特林/缬沙坦24周后，导致住院的心力衰竭事件风险降低。估计的肾小球滤过率在24周内略有下降。这些探索性的发现令人鼓舞，值得进一步研究。
专家介绍
刘伟教授
首都医科大学北京安贞医院心内科主任医师、副教授、硕士生导师、博士，曾在新加坡国立大学谭笃生医院、东邦大学大森医院心血管介入中心、美国休斯敦德克萨斯医学中心德巴基心血管中心、德克萨斯大学医学部接受心脏病学和心血管介入方面的培训
擅长冠心病的诊断和治疗，结构性心脏介入治疗
现为欧洲心脏病学会、美国心脏协会、中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会青年委员会副主席，中国医师协会心血管分会青年委员会委员
专家介绍
方芳教授
首都医科大学附属北京安贞医院，北京心肺血管疾病研究所、北京安贞医院睡眠中心主任、主任医师、博士生导师、教授
主要社会兼职:欧洲心脏协会联谊、欧洲心脏影像协会会员、欧洲心力衰竭协会会员、亚太结构心脏俱乐部会员、中国医师协会睡眠专业委员会心肺组副组长、中国老年睡眠协会心肺与血管疾病组副组长等。
