及时诊断和早期规范治疗是改善幼年特发性关节炎预后的关键。
摘要
幼年特发性关节炎是儿童常见的慢性疾病。疾病的复杂性给临床治疗带来了很大的挑战，儿童预后很差，给患者家属带来了很大的负担。2019年11月，秀美乐在国内获批治疗青少年多关节型特发性关节炎，临床疗效显著，安全性好，极大地改变了儿童的预后，使其家庭重获美好生活。
被忽视的幼年类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是许多人熟悉的疾病。在中国，有500多万患者。通常，人们认为只有成年人才患有这种疾病。事实上，这种疾病可以发生在任何年龄，包括幼儿。目前，成人类风湿性关节炎的药物研发和临床治疗取得了很大进展，但对青少年类风湿性关节炎的关注和研究进展很少。
幼年特发性关节炎:一组16岁以下的儿童，排除其他疾病后出现不明原因的关节肿胀、疼痛、发热或活动受限持续6周以上。本病是儿童最常见的慢性疾病之一，以慢性关节炎为主要特征，可伴有全身多系统损害。全球患病率约为7 ~ 401/10万。在亚洲人口中，台湾省的统计数据显示，患病率为3.8/10万。目前中国大陆没有大样本的JIA流行病学资料。
JIA的临床表现复杂多样，其异质性给临床诊断带来很大困难。目前常用的分类标准是国际风湿病学联盟的JIA分类标准，根据不同的临床特点分为7个亚型:全身性JIA、少关节炎JIA、RF阴性多关节JIA、RF阳性多关节JIA、附着点炎症相关JIA、银屑病JIA和分类不明的关节炎。
全身性JIA:一种或多种关节炎，同时或之前发热至少2周，其中每天发热持续缓解至少3天，伴有以下一种或多种症状:一过性、不固定的红斑样皮疹；全身大淋巴结；肝脾大；浆膜炎。
少关节JIA:发病前6个月受累关节1 ~ 4个，有2个亚型:持续性少关节JIA，整个病程受累关节数≤4个；膨胀性关节JIA，6个月后关节受累次数≥5次。
射频阴性pJIA:发病前6个月，受累关节5个以上，类风湿因子阴性。
RF阳性pJIA:发病前6个月受累关节5个以上，类风湿因子至少相隔3个月阳性，前6个月阳性2次以上。
与附着点炎症相关的JIA:关节炎并发附着点炎症，或关节炎或附着点炎症，至少伴有以下两种情况:骶髂关节压痛及炎性腰骶部疼痛表现或病史；HLA-B27阳性；6岁以上的男性儿童；急性或有症状的前葡萄膜炎；家族史中的一级亲属包括强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、炎症性肠病性关节炎、雷特综合征和急性前葡萄膜炎。
银屑病JIA: 1个或1个以上关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下至少2项:手指炎症；指甲凹陷或指甲脱落；家族史一级亲属有银屑病。
未分类的JIA:不符合以上任何一类或符合以上2类以上的关节炎。
早期诊断和治疗对改善预后非常重要
JIA的病程很长，通常持续到成年，导致包括身体残疾在内的长期发病率显著增加。这种疾病是儿童残疾的常见原因，严重时甚至可能死亡。疾病的严重后果不仅影响儿童的健康，也给家庭和社会带来沉重的负担。
国内研究显示，94例JIA患者随访84~132个月，累计死亡2例，无缓解率达66.7%
通过对疾病预后的分析，在33例全身性JIA中，26例出现关节畸形，2例在第7年死于复杂感染。12例pJIA患者中有2例射频阳性，均为多发性关节畸形。射频阴性10例，急性虹膜睫状体炎2例。29例中20例有腰椎活动受限，不同类型的JIA预后不同。各种类型关节炎的关节功能预后统计如下。
图1:三级以上不同JIA亚型关节功能预后的患者比例
除了关节畸形，虹膜睫状体炎和前葡萄膜炎也是JIA常见的眼部并发症。关节JIA和ANA较少的儿童，前葡萄膜炎的发生率为17%，巩膜炎的发生率高达30%。
巨噬细胞活化综合征是全身JIA的严重并发症，可危及生命。临床表现包括持续高热、肝脾肿大、皮肤紫癜、黏膜出血、嗜睡、烦躁、头痛、惊厥等中枢神经系统功能障碍，部分患儿可能出现心功能、呼吸功能和肾功能衰竭。
及时诊断、早期规范治疗是改善JIA预后的关键。2010年，成人类风湿性关节炎规范治疗的概念提出，对JIA的治疗理念产生了重要影响。2018年建议将临床缓解状态作为JIA治疗的首要目标。CR定义为无明显炎性疾病活动的体征和症状，包括关节内和关节内炎症，疾病活动度低或可作为替代治疗靶点。
但过去国内对JIA的诊断和治疗主要采用非甾体抗炎药、传统抗风湿药物、激素等药物，缓解率较低。一项国内研究从1988年到1992年随访了94名患有JIA的儿童。经过10年的治疗，67%的患者仍有疾病活动，43.2%的患者存在关节畸形，影响正常生活。
近年来，随着对疾病机制的深入了解和生物制剂的获批，青少年特发性关节炎的治疗有了更多的选择。生物制剂在JIA领域的应用是一个里程碑式的进展，具有见效快、持续、症状全面改善的特点，颠覆了JIA的治疗和管理模式，给患者带来了更好的预后。
2019年最新ACR指南贯彻标准治疗理念，建议中/高疾病活动度或多关节幼年特发性关节炎伴危险因素的儿童及时使用生物制剂。有高危因素的儿童可以接受生物制剂作为初始治疗。
2019年底，靶向TNF-α的生物制剂药物阿达木单抗在国内获批pJIA治疗，成为中国大陆首个也是唯一一个获批pJIA的生物制剂，给广大儿童带来了福音，加快了JIA治疗水平与欧美接轨的进程。目前，阿达木单抗已在中国获批7个适应症，在全球获批15个适应症。12年的临床经验证实，这种全人肿瘤坏死因子α单克隆抗体是有效和安全的。
“儿童类风湿性关节炎”不是小病，如果处理不当，可能几乎对生命有害。当患儿出现疑似症状时，应及时就医，通过规范的诊疗选择合适的药物，改善其远期预后，让其回归健康生活。
专家介绍
周志轩，主任医师，首都儿科研究所风湿免疫科主任
现为中华医学会儿科分会风湿病学组副组长，北京市医学会小儿风湿病学组副组长，北京市医师协会理事。
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