急性失代偿性心力衰竭患者常有心动过速，包括心房颤动和快速房性心动过速，可引起心律异常和心室率增高，导致心室充盈受损，心输出量减少，加重心力衰竭和血流动力学异常。近日，《国际心脏杂志》报道了3例左西替利嗪联合兰地洛尔成功治疗严重急性失代偿性心力衰竭并发心动过速的病例。
一个
案例1
患者，女，70岁，体重78公斤，有冠心病、高血压和2型糖尿病病史，因严重急性心力衰竭和左心室射血分数
患者在入住ICU前10天，因冠心病在体外循环下行冠状动脉旁路移植术。心脏手术并不复杂，但患者从体外循环结束到术后8小时需要持续输注多巴酚丁胺。多巴酚丁胺的剂量从7克/公斤/分钟逐渐减少。术后无严重并发症。
入院前一天，患者出现心动过速和重度窒息，动脉氧分压迅速降至58 mmHg。患者需要用口罩吸氧，然后插管，机械通气的氧浓度为70%。胺碘酮初始剂量为5 mg/kg/h，随后连续给药0.01 mg/kg/min，治疗效果不佳。开始注射去甲肾上腺素，维持平均动脉血压在60 ~ 60 ~ 70 mmHg之间。
入住ICU前冠状动脉造影排除严重血流异常。血流动力学检查显示心脏指数较低，血管外肺水指数较高。全身血管阻力指数增加，持续输注去甲肾上腺素维持血压。
图1。左西替利嗪联合朗迪洛尔治疗前5分钟和治疗后24、48、72和96小时的指标变化。
实验室检查显示血中心肌肌钙蛋白I和NT-pro BNP升高。
患者入院后立即接受静脉注射多巴酚丁胺9g/kg/min。多巴酚丁胺输注没有改善心脏指数，但加重了快速性心律失常。持续输注速尿2.13克/千克/分钟可维持利尿。
多巴酚丁胺并没有改善心功能，反而加重了心动过速。心电图显示心房颤动，心室率为125次/分钟。然后左西孟旦静脉注射，没有负荷，并开始在剂量为0.1克/公斤/分钟，并继续以同样的速度24小时。同时，开始以20g/kg/min的剂量静脉输注兰地洛尔。
患者对左旋西替利嗪和兰地洛尔有良好的耐受性。给药1小时后，窦性心律恢复，心率降至90次/分，3小时后降至75~80次/分。患者继续服用朗迪洛尔，口服美托洛尔100毫克/天。
联合治疗前24小时出现液体负平衡，去甲肾上腺素逐渐减少。在接下来的5天里，患者的病情持续好转。
经食管超声心动图显示收缩功能改善，LVEF增加到30%以上，ELWI降低到7.2 ml/kg。血浆NT-pro BNP降至210 pg/ml，停用左西替利嗪和兰地洛尔联合治疗后无心律失常发生。患者在ICU第7天拔管，第13天转出ICU转入心内科。3周后，患者出院并继续康复治疗。
二
案例2
患者男，76岁，有心肌梗死病史，合并高血压和轻度慢性心力衰竭，NYHA心功能ⅱ级，广泛肺炎后接受感染性休克治疗。
病人因严重呼吸困难和发烧而被送入呼吸科。入院4天后出现心室率快速的房颤和低血压，随后转入ICU。进入ICU后立即进行气管插管和机械通气。FiO2为0.6，PEEP为7 cmH2O。
根据抗败血症生存指南和体液反应性测定，采用输血扩大血容量，恢复血容量不足。当时，ELWI为12.1毫升/千克，SVRI为1745达因-秒-平方米/厘米-5。以0.85克/千克/分钟开始持续输注去甲肾上腺素。对血液、支气管肺泡灌洗液和尿液样本进行微生物生长培养，并开始经验性抗生素治疗。按照KIDGO标准，患者被诊断为急性肾损伤和无尿，开始持续肾脏替代治疗。
实验室检查发现血浆降钙素原浓度升高，血清NT-pro BNP升高，白细胞增多。
经胸超声心动图显示弥漫性心肌收缩功能障碍，LVEF约为20%。根据临床症状和血流动力学检查结果，左梦丹以相同速度静脉注射24小时，不加载。同时静脉注射10克/千克/分钟的朗迪洛尔。两种药物耐受性良好，开始输液2小时后心率降至75次/分，窦性心律恢复。
图2。左西替利嗪联合兰地洛尔治疗前5分钟和治疗后24小时输液治疗结束时的12导联心电图。
在联合治疗的前24小时，去甲肾上腺素再次逐渐减少。继续口服美托洛尔100 mg/d，与朗迪洛尔合用。治疗24小时后，每日液体流入量和流出量相等。患者临床情况逐渐好转，液体流入流出连续5天呈负平衡。患者在肾脏替代治疗第4天出现多尿，第6天停止肾脏替代治疗。治疗第16天拔除导管，在ICU住院第24天转入呼吸科，6天后出院。
三
案例3
患者，女，66岁，体重95公斤，因LVEF低至20%，急性失代偿性心力衰竭并发急性呼吸衰竭而住进ICU。
心电图显示室上性心律失常，心室率113次/分，心室异位搏动。患者在入住ICU前4天，因股骨颈骨折入住骨科。患者合并肥胖、高血压、血脂异常、二型糖尿病和慢性心力衰竭。
2010年冠状动脉造影显示明显冠状动脉病变。植入了两个支架，他们经常因房颤住院。入院当天ICU诊断为急性失代偿性心力衰竭，因呼吸困难严重，外周血氧饱和度降至78%而插管。
ICU机械通气显示FiO2为0.45，PEEP为7cm H2O。患者心脏指数较低，持续注射去甲肾上腺素0.3g/kg/min维持总外周血管阻力指数。
实验室检查显示血浆NT-pro BNP和cTnI升高。入住ICU后立即静脉注射多巴酚丁胺10g/kg/min，连续输注速尿1.76g/kg/min，维持液体流入流出负平衡。前24小时液体净流出量为1500 ml，随后3天分别达到750 ml、1000 ml和1000 ml。
多巴酚丁胺并没有改善心功能，反而加重了心动过速。然后，以0.1 g/kg/min的剂量无负荷静脉注射左西替利嗪，并以相同速度持续24小时。同时，开始以20g/kg/min的剂量静脉注射兰地洛尔。患者对兰地洛尔和左西替利嗪的耐受性良好。
联合治疗24小时后，窦性心律不能恢复，但心室率降至60次/分，去甲肾上腺素剂量再次减少。与前两个病例一样，患者接受了randilol和口服美托洛尔的治疗。左西孟旦治疗后24小时和48小时，心脏指数略有改善，但在第三天再次下降，部分原因是心率降至50次/分钟。
根据血流动力学结果和心动过缓倾向，停止美托洛尔，以5g/kg/min的剂量持续输注多巴酚丁胺。此后，用小剂量去甲肾上腺素维持平均动脉压在70~80 mmHg。
患者临床情况缓慢好转，气管插管后第14天行气管切开术。心电图显示持续性房颤，但心室率控制良好。第10天，LVEF为28%，伴有轻度二尖瓣反流，心脏指数为2.9 L/min/m2。血浆NT-pro BNP降至505 pg/ml。第24天停止机械通气，第26天停止去甲肾上腺素。
患者因谵妄症状出院康复，依靠气管切开术呼吸，无需补充氧气。
四
药物作用机制分析
据病例报告人介绍，这是首次成功应用左西替利嗪联合兰地洛尔治疗伴心动过速和心输出量减少的重症心力衰竭患者的报道。对于前两名患者，上述联合治疗明显改善了心功能，从而减少了去甲肾上腺素的剂量。第三位患者，左西替利嗪联合兰地洛尔，血流动力学保持稳定，但病情缓慢好转，部分原因是房颤持续。此外，在这三种情况下，左西替利嗪和兰地洛尔的联合应用使QRS-T角变小，QTc间期变短，这是安全的，耐受性良好。
一些研究证实，严重的心动过速或伴有心房颤动的心动过速会恶化左心室功能，增加死亡和失代偿性心力衰竭的风险。目前，心力衰竭和心动过速患者的治疗方案建议使用β受体阻滞剂恢复或维持窦性心律或降低慢性房颤患者的心室率。
地洛洛尔是一种有效的β受体阻滞剂，无血管舒张作用，因为它具有超短效和快速代谢的特点。在所有情况下，蓝地洛尔都有效降低了心室率，卒中容积指数和心脏指数的增加可能主要是由于左西孟旦效应。
左西替利嗪和兰地洛尔联合应用可能是失代偿性心力衰竭合并心动过速患者的新选择。此外，这种联合治疗可用于心律失常风险高的心力衰竭患者，后者可通过使用强心药物加重心动过速。当然，两种药物联用对血流动力学的影响需要通过更大样本量的研究来验证。
