编者按:ACS是一种危及生命的心血管疾病，抗血小板治疗是ACS治疗的基石。20世纪80年代以来，我们在认识ACS的病理机制上取得了突破，确定血栓形成是ACS的主要病理基础。此后，我们也开启了抗血小板治疗30年的探索历程。2019年，在PLATO研究发表10周年之际，在第30届长城心脏病学大会期间，《医学科学》与心血管领域数十位知名专家进行了交谈，请专家根据自身临床实践和经验，分析ACS抗血小板治疗持续优化的途径。本期我们邀请到了中山大学附属第一医院的杜志敏教授与我们分享…

急性冠状动脉综合征的主要特征是冠状动脉血栓形成，患者表现为急性缺血。其治疗的关键是抑制血小板活化和聚集，因此抗血小板治疗的重要性可见一斑。

“在PLATO研究之前，很多研究都取得了一定的成果，阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等药物相继出现。”杜教授指出。

2001年，CURE研究证实阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗可以减少重大不良血液事件，因此该方案也称为标准治疗一段时间。

2009年，PLATO研究出现，挑战了当时所谓的标准疗法——阿司匹林+氯吡格雷。

在柏拉图研究发表之前，杜教授有过三种推测:

首先，Tigerair+阿司匹林方案抗血小板作用更强，MACE事件风险进一步降低，但出血风险会增加。

第二，MACE事件没有进一步减少，出血事件没有增加。

第三，最坏的结果，MACE事件和出血事件同时增加。

然而，结果出乎杜教授的意料...

说实话，这个结果多少让我有些吃惊。与阿司匹林和氯吡格雷相比，阿司匹林+替格瑞诺进一步降低了MACE，也降低了心血管死亡和全因死亡，这是临床医生关注的两个硬性终点，但并没有增加想象中应该增加的大出血风险。

刚开始看到这个结果的时候，杜教授还很不解。为什么研究结果出乎意料的好？

但是在了解了Tigerair的药物结构后，他的疑惑就解决了。

替格瑞和氯吡格雷是完全不同的抗血小板药物。

首先，替格瑞诺是一种活性药物，无需体内代谢即可快速起效，患者对替格瑞诺的反应也不是异质性的，即使用氯吡格雷时不会出现无反应或反应缓慢的情况。

第二，效果是可逆的。当需要紧急手术或有出血风险时，停用替格瑞诺后血小板活性会恢复，出血风险会降低。

该药物全新的作用机制使替格瑞诺具有起效快、抗血小板作用强且均匀、不增加出血风险的特点。很多国家指南都很快推荐了，杜教授的团队也接触到了这种新型P2Y12受体抑制剂。

阿司匹林+氯吡格雷单克隆抗体

又一次心肌梗塞...

在中国批准Tigerair上市后，杜教授首先将Tigerair应用于两类患者，因为他们更迫切地需要它。

第一类是对当时的标准治疗不耐受或耐药的患者，如服药后出现皮炎，服用氯吡格雷后出现血栓的患者。

第二类是高危患者，比如反复发作心肌梗死的患者。

杜教授指出:

这两类患者在临床上并不少见。患者常在介入手术和阿司匹林+氯吡格雷DAPT后出现缺血事件。Tigrinol的营销很好地解决了这个问题。

一位从澳大利亚回来的病人给杜教授留下了深刻的印象。

这位患者在澳大利亚做了手术，术后使用阿司匹林和氯吡格雷DAPT治疗，但回国后不久就患上了心肌梗死。当他来到台上时，他看到之前已经介入的冠状动脉病变出现了支架血栓。

杜教授在治疗该病后，毫不犹豫地用替格雷替代氯吡格雷。患者预后很好，长期随访无缺血时间。

“现在分析这位患者再发心肌梗死的原因，原来病变治疗不良和氯吡格雷抵抗是两个最可能的因素。”杜教授补充道。

Tigerair在中国的应用经历了三个阶段。第一阶段为杜教授提到的两类患者开药。随着对药物的熟悉，医生为更多高危缺血患者开了替格瑞诺。

杜教授对即将到来的第三阶段充满期待，希望随着药物的广泛应用、更多循证医学证据的发布以及药品价格的下调，更多患者能够从这种新型P2Y12受体抑制剂中获益。

用研究证明医生的经验...

杜教授说。

过去我们在临床上也采用了减少P2Y12受体抑制剂剂量的策略，如氯吡格雷50 mg qd、替格瑞洛60 mg或bid 45mg，但当时没有太多证据。暮光之城研究的出现使我们能够获得更多基于证据的医学证据。

本研究提示，对于缺血和出血风险较高的患者，在DAPT 3个月后，单独应用替格雷醇和停用阿司匹林不会增加MACE事件的风险，12个月内发生临床相关出血事件的风险将降低约44%，这意味着每33例接受治疗的患者可减少1例出血。

因此，对于已过急性期的患者，缩短DAPT时间，改为替格鲁单抗是有效的。

临床患者并发症的危险因素很多。过去我们在临床上也尝试过延长治疗时间，但循证医学的证据也不足。

PEGASUS-TIMI 54研究探讨了延长高危缺血患者DAPT的益处，这些患者合并有许多危险因素，如糖尿病、多支血管疾病、高龄、慢性肾病和再次心肌梗死。杜教授看到这样的研究设计，有些担心，因为患者除了各种缺血因素外，还有多种出血高危因素。

那么，延长DAPT会增加出血风险吗？

答案是“不！”结果显示，将替格瑞诺的剂量降至60 mg bid后，患者的缺血事件减少，但出血风险没有增加。分析原因，杜教授认为抗血小板药物的出血风险一定与剂量有关。Tegrelor 60 mg bid是一种合适的治疗选择，在延长DAPT时有更多的循证医学证据。

专家介绍

杜志敏教授

国家卫生健康委冠心病介入培训基地主任、导师，国家医学检验中心冠心病介入诊疗考试面试考官；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼国际交流工作委员会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常务委员兼心脏介入专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会心血管介入分会副主任委员，中华医学会心血管分会介入组委员；广东省医学会心血管介入分会主任委员、广东省介入心脏病学会冠状动脉介入专业委员会主任委员、广东省健康管理协会心血管管理分会副主任委员、广东省医院管理协会临床科室管理分会副主任委员、广东省医学会心血管分会常务委员、广东省医学会心血管内科医师分会委员

擅长心血管内科常见病、多发病、罕见病、疑难病的诊断、鉴别诊断和临床综合治疗管理；特别擅长心血管疾病的介入诊疗，对心血管临床医生的规范化培训和教学有着丰富的经验。