经皮气管切开术相对于传统气管切开术的优势

创伤小，感染少，切口美观。

快速操作。

重症监护室的医护人员可以控制整个过程

气割套管

透皮气割完整包装

扩张器钳。

针头，套管，空针头。

导丝和推架。

带孔内芯气管插管。

刀片。

皮肤扩张器。

弹性固定带。

操作程序

第一步:患者面朝上躺着，颈部和肩部下方的衬垫使头部向后倾斜到过度伸展的位置

第二步:确认解剖标志和穿刺点，吸痰。气管内有气管插管时，调整声带上方的气囊位置，避免损伤气管插管。局部麻醉可以局部进行。建议选择2-3个软骨环作为穿刺点。

第三步:在选定的穿刺点切开1.5-2.0厘米的横向切口。

第四步:空针抽半管生理盐水，然后穿刺针刺入气道，气泡抽回来。

第五步:喂入导丝。

第六步:沿导丝送扩张器扩张组织和气管壁。

特别注意:扩张前应上下拉动导丝，使导丝变直，避免导丝缠绕扩张至不应扩张的组织。

七、将带内槽的专利扩张钳夹在导丝上，将扩张钳沿导丝滑入气管前壁，打开扩张钳扩张气管前壁前的软组织，扩张钳打开时取出扩张钳。

第八步:按照上一步的方法重新插入扩张钳，穿透气管前壁。将扩张器手柄向患者头部移动，保持扩张器纵轴与患者身体纵轴平行，使扩张器尖端进一步进入气管。打开扩张器扩张气管。打开扩张钳，取出扩张钳。

第九步:将带内芯的气动切割套沿导丝放置，拉出内芯和导丝。

气管切开术并发症

皮下气肿

最常见的。皮下气肿常发生于颈部，也可延伸至面部、胸部、腹部甚至阴部。

它的症状是局部肿胀，发生在颈部，颈部变粗，感觉像捧着雪。用扭转音或小爆音听诊。

原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大、伤口缝合过紧等。吸气时，胸腔内的负压使气体通过切口进入皮肤。也可以从纵隔气肿扩散到颈部。

需要注意的是，皮下气肿常与纵隔气肿、气胸同时发生。如果气管切开后插管通畅，患者呼吸困难仍不能缓解，应及时拍胸片，根据病情给予适当治疗。皮下气肿一般不需要特殊治疗。轻度皮下气肿可在一周左右自行吸收。

气胸

右侧胸膜尖较高，尤其是儿童。如果手术分离向右，位置较低，容易损伤胸膜尖，引起气胸。如果两侧壁胸膜受损，形成双侧气胸，患者可能会立即死亡。

气胸症状明显，如呼吸困难、胸廓运动功能减退、听诊有低呼吸音、叩诊有鼓音、心音浊音对侧移位等。x光检查可以做出明确的诊断。

轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用粗针穿刺抽出空空气或进行胸腔闭式引流。

纵隔气肿

孩子更常见。多数是气管前筋膜剥离过多所致。更容易出现伴有咳嗽的严重呼吸困难。若纵隔壁胸膜破裂，可由纵隔气肿变为气胸。纵隔气肿的严重程度差异很大。

轻度患者无明显症状，一般有胸痛。严重者气短，心音听诊低而远，叩诊心音浊音边界不清。x线检查显示纵隔影像增宽，侧位影像显示心脏与胸壁之间的组织有条状空气影。

轻度纵隔气肿无需治疗。当肺气肿有严重的纵隔压迫症状并影响呼吸循环时，应进行减压以释放气体。

出血

可分为早期出血和中晚期出血。

早期出血又称原发性出血，常因手术止血不足所致。多发生于颈前静脉和甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难患者中，由于静脉回流不畅，血管容易出血。一些因原发疾病而接受肝素等抗凝药物治疗的患者会在手术过程中引起弥漫性出血。少量出血可通过局部压迫止血。出血过多的患者应重新打开伤口止血，防止血液流入呼吸道引起窒息。使用抗凝药物的患者应在停药24小时后再次手术。

继发性出血也叫继发性出血。多数病例发生于术后6 ~ 10天，部分病例发生于术后1个月~几个月。少量出血多由伤口感染和肉芽组织增生引起。但有时少量出血也可能是致命大出血的先兆。最致命的大出血是气管插管远端受压，损伤气管前壁和无名动脉壁，以及感染引起无名动脉的侵蚀和破裂。

应注意防止致命性大出血:

气管切开的位置不宜太低，不低于5 ~ 6环；

尽量少分离气管前方软组织，避免损伤前壁血供；

选择合适的气管插管，气管内有搏动。调整气管插管的位置或将其改为较短的位置。如发现插管引起刺激性咳嗽或有少量血液释放，应立即更换；

使用带球囊气管插管者，应间歇放松球囊，防止气管缺血感染和坏死；

争取早日拔管。

窒息或突然呼吸停止

孩子更常见。

儿童气管较软，术中钝性剥脱或误用牵开器可致窒息。

慢性阻塞性呼吸困难患者，呼吸中枢受到高浓度二氧化碳的刺激，维持呼吸。气管切开后，突然吸入大量新鲜空气体，使血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，所以呼吸面浅，导致骤停。

此时应做人工呼吸，吸入二氧化碳和氧气的混合气体，注射兴奋剂，纠正酸中毒。

急性肺水肿

通常发生在长期呼吸困难的患者身上。

气管切开后，肺动脉压力急剧下降，肺毛细血管通透性增加，导致肺水肿。患者出现进行性呼吸困难，肺底两侧有水泡。

治疗方法可以在气管插管上连接一根带单向瓣的Y形管，让气体通入水瓶，增加呼气阻力，即增加肺泡内呼气压力。吸气时，直接通过另一根无阻力的管子吸入新鲜空空气，然后逐渐减少水瓶中的水量，使呼气阻力在2月份完全释放。

肺部感染和肺不张

通过气管插管进行非生理性呼吸会引起支气管炎和肺炎等并发症。有时下呼吸道可能因分泌物滞留而堵塞，导致肺不张。所以气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是非常重要的。如果只给抗生素和氧气，不仅无效，还会耽误抢救时间。

气管食管瘘

很少见到。多发生于术后2 ~ 10周内，可见于以下两种情况:

外科手术粗暴地损伤食管前壁和气管后壁，或损伤气管后壁，造成感染后瘘。

气管插管位置不当，压迫和摩擦气管后壁，造成局部溃疡和感染。

气管食管瘘的主要症状是进食时吞咽食物引起的咳嗽或通过瘘口进入气管的恶心。如果从气管吸入的分泌物中有食物残渣，应高度怀疑气管食管瘘。可通过吞咽亚甲蓝、碘水X线片和支气管镜检查确诊。

治疗:轻度者更换短气管插管；降低鼻饲管，让糜烂和瘘管得以减少休息，同时加强营养，等待其自愈。严重者需要手术缝合和肌肉修复。

拔管困难

拔管困难的原因包括:

喉梗阻的原因尚未完全缓解。

气管切开位置过高，损伤环状软骨和第一气管环，形成新的狭窄；

气管切口过大，气管插管袖带受压、气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化，导致气管前壁塌陷变窄；

气管前壁肉芽组织过长；

功能性呼吸困难。

治疗:寻找拔管困难的原因，大部分可拔管，瘢痕狭窄者可用喉气管扩张器反复扩张或行喉气管成形术。

难治性气管皮肤瘘

可见于长期穿管患者及喉气管恶性肿瘤放疗后。颈部皮肤沿伤口周围进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤修复能力差。首先用锋利的刮匙刮掉瘘管上皮，拉紧蝴蝶状的粘贴膏，促使瘘管自行封闭。如果不成功，需要进行瘘管缝合。

术后护理

保持插管通畅:随时吸痰。

保持下呼吸道通畅:吸痰、蒸汽吸入治疗，定期通过气管插管滴注少许生理盐水。

保持适当的温度和湿度:室温在22℃左右，湿度在90%以上。

保持颈部切口清洁，防止感染。

防止套管堵塞或脱落

拔管后解除喉梗阻，清除下呼吸道分泌物潴留，即可拔管，无呼吸困难。

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