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国务院发布

医疗保险基金使用监督管理条例

该条例是我国第一部医疗保险监管条例

法规要求

医疗保险专项基金

任何组织或者个人不得侵占或者挪用

该条例首次明确规定了被保险人的义务

医疗保险凭证不得交给他人冒用

不重复享受医疗保险待遇

不要利用医疗保险利益转售药品

如果目的是骗取医疗保险基金，

个人医疗费用网上结算将暂停3至12个月

并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款

医疗保险基金使用“红线”

1.首次明确被保险人的义务

条例的亮点之一是首次明确了被保险人的义务。

"被保险人的行为直接影响医疗保险基金的安全和效率."国家医保局副局长石表示，条例要求参保人员凭本人医保凭证购药，并按规定享受医保待遇。

个人将医疗保险凭证交给他人冒用、重复享受医疗保险待遇、利用享受医疗保险待遇的机会垄断药品等方式骗取医疗保险基金的，将暂停医疗费用网上结算3至12个月，并处骗取金额2至5倍的罚款。

此外，对于涉嫌骗取医保基金、拒不配合调查的参保人员，可暂停在线结算医疗费用，暂停在线结算期间发生的医疗费用将由参保人员全额支付。

值得注意的是，条例明确规定，要建立定点医疗机构和人员信用管理制度，日常监督检查和行政处罚结果要纳入国家信用信息平台等。，并按照国家有关规定实施纪律处分。

2.“亮剑”诈骗防癌势在必行

据国家医保局副局长石介绍，2019年，全国医疗保障部门共检查定点医疗机构81.5万家，通过约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规医疗机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年收回医保资金115.6亿元。

2020年，医保局在全面自查自纠的基础上，会同卫生部门检查定点医疗机构60余万家，处理违规定点医疗机构40余万家。也就是说，超过一半的定点医疗机构存在不同程度的资金使用问题，全年追回医保资金223.1亿元。

“我国医疗保险领域法制建设滞后，对医疗保险基金使用的监管缺乏具体的政策规定。”中国社会保障学会会长郑功成认为，违规使用医保基金不仅造成资金损失，还导致医保待遇不公，是影响医保体系健康可持续发展的“毒瘤”。

对于保险欺诈，《条例》设定了更加严厉的处罚。除责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了骗取金额2倍至5倍的罚款。同时，为压实定点医疗机构负责人的管理责任，定点医疗机构因违法违规造成严重资金损失或严重不良社会影响的，对其法定代表人或主要负责人给予5年限制就业处罚。

此外，《条例》规定了责令追回、没收违法所得、对侵占、挪用医疗保险基金的行为给予处罚等处罚。