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猝死是指突然发生的非暴力性的意外死亡，即意外、突然、非人为因素的自然死亡。患者可以是无病史的“健康人”，或者是虽然有病但病情稳定、不致发生死亡者。猝死的时间限定一般为发病至死亡时间6小时，而心源性猝死限定为1小时。

猝死的病因和临床表现

心源性猝死

猝死的病因及临床表现心源性猝死是成人猝死的主要原因，发病至死亡时间越短，心源性死亡的比例越大，可达80% ~ 90%。

引起猝死的心血管疾病主要有冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、心律失常等。在中老年以冠心病为主，青少年则以心肌病或原发性心电紊乱为主。

1.冠心病

冠心病是心源性猝死，尤其是中老年人心源性猝死的主要病因。猝死型冠心病以冬季为好发季节，患者年龄较轻，在家中、工作中或公共场所中突然发病，心搏骤停而突然死亡。

一些人在睡眠中毫无征兆地死去。部分患者有一些非特异性症状，如乏力、胸痛等。，因为它们的温和程度而经常被忽略。半数患者在发病前没有任何不适的主诉，死亡患者在发病前短时间内是否有任何不适尚不清楚。

有的有急性心肌梗死的先兆症状；病理检查显示冠状动脉有动脉粥样硬化，但多数患者冠状动脉内无血栓形成，动脉腔无完全闭塞，无急性心肌坏死的病理过程。

因此，世界卫生组织将其定位为：“原发性心搏骤停型冠心病”。目前认为，本型患者心搏骤停/猝死的发生机制是：在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引发短暂的严重心律失常。有些患者心肌坏死尚未形成，患者已发生心搏骤停/猝死，这种情况是可逆的，如抢救及时可以挽救生命。

2.心肌症

心肌病是青少年心源性猝死的主要病因，其中主要的是肥厚型梗阻性心肌病。少数人发病前可有活动后胸闷或典型心绞痛的症状但未能引起重视，多数人平时无明显不适，以猝死为首发症状。

常见诱因:包括剧烈运动、心动过速、静脉血管扩张剂、强心剂等。因为任何加强心肌收缩力、减少心脏血容量的改变，都会加重左心室流出道梗阻，加重心肌缺血。

3.心律失常与原发性心电图异常

各种心脏疾病并发的严重心律失常可引起猝死，其中除恶性室性心律失常外，应特别引起重视的是完全性三束支传导阻滞导致的心室逸搏、病态窦房结综合征导致的心脏停搏；预激伴发心房颤动时快速心室反应及心室颤动；继发性长QT间期基础上的多形室性心动过速/心室颤动。

4.心脏瓣膜疾病

导致猝死的心脏瓣膜病主要是主动脉瓣狭窄。常见病因有慢性风湿性心脏瓣膜病、先天性畸形、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄。使用小动脉扩张剂及加强心肌收缩力的药物是诱发心肌缺血的重要因素。

5.心肌炎

急性心肌炎，多发于青壮年，急性或亚急性发病，先有发热、呼吸道感染症状，伴有心悸、气短；炎症侵及心包时可出现持久性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重，听诊可闻及心包摩擦音。

6.急性主动脉夹层

急性主动脉夹层发病6小时的死亡率为22%。临床见于中年以上患者，有高血压动脉硬化史，突然发生胸痛，放射至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢，疼痛剧烈可有休克征象；体检可发现两上肢血压或上、下肢血压有明显差别；颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。

7.心力衰竭

肺栓塞

急性肺栓塞是常见的心血管急症，死亡率高。患者有慢性血栓栓塞的危险因素，如突发胸痛、呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血甚至猝死。据文献报道，美国每年有62万例病例和20万例死亡，占所有尸检病例的1.8% ~ 6.7%。

脑血管意外

脑血管疾病一直是我国高死亡率的原因之一。一些数据显示，20.5%的中风死亡发生在6小时内。猝死的主要原因是重型脑出血或蛛网膜下腔出血，引起颅腔内容物突然增多，脑组织受损水肿，颅内压明显升高，最终因天幕疝或枕大孔疝、脑干呼吸中枢受压、呼吸衰竭而导致猝死。

急性大面积脑梗死时引起脑水肿和梗死后脑出血，颅内压同样迅速增加。也可引发上述病理生理变化。呼吸停止早于心脏停止，是脑血管意外引起猝死的特点。

高血压脑病时，由于血压迅速升高，脑血管发生广泛的小动脉痉挛，血管阻力增加，脑血流量减少，脑组织和毛细血管的通透性因缺血而增加，血浆蛋白和液体外渗，引起脑水肿。在严重的情况下，还可能出现昏迷、抽搐和猝死。

急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎是非心脏性猝死的重要原因。1958年至1984年，上海瑞金医院经尸检和病理确诊急性出血坏死性胰腺炎24例，其中猝死15例，发病至死亡时间均在6小时以内，大部分无预兆立即死亡。重症急性胰腺炎猝死的机制尚不清楚。

过去认为自身消化是胰腺炎的病理生理基础。由于各种原因或诱因，如胆管结石、感染、饱食、饮酒、高脂饮食摄入过多、外伤等，导致胆汁和十二指肠内容物回流到胰腺，使胰蛋白酶原被激活，进而激活各种肽类血管活性物质、弹性蛋白酶和磷酸酶原，引起组织水肿、出血和坏死。激肽血管活性物质的释放、毛细血管扩张和通透性增加导致低血容量性休克，进而导致肺、心、肝、肾器官损害和凝血机制紊乱，导致死亡。

但上述疾病的发展过程应有一定的临床表现或前驱症状，无法解释患者无征兆的猝死。

急性重症胰腺炎猝死多发生在夜间，可能与夜间迷走神经张力增高有关，更易导致冠状动脉痉挛。

低血糖

老年糖尿病患者夜间因严重低血糖猝死也很常见，这是由于相当一部分老年糖尿病患者治疗不规律或接受降糖药后未能及时进食所致；部分患者血糖水平变化较大，夜间常发生低血糖。

一旦发生严重低血糖，由于夜间中枢神经系统和交感神经系统抑制，迷走神经张力过高；如同时应用了β受体阻滞剂，会导致应激能力进一步减退；加之处于熟睡状态，患者不易觉察心慌、饥饿、出汗等低血糖症状，而导致猝死。

无论是什么原因导致猝死，如果能及时发现并在最初4 ~ 6分钟内给予心肺复苏，仍有救治成功的可能。及时有效的心肺复苏是猝死急救成功的关键，尤其是对于可纠正的致命因素。初始复苏成功后，应根据病因对患者进行治疗。

人民卫生出版社出版《全科医生基层实践》

总编辑杜学平Xi彪