在不同定义下，射血分数保留的心力衰竭患者的左心室射血分数可能大于40%、> 45%和> 50%。当这些患者出现有创或非有创舒张功能障碍时，称为舒张性心力衰竭。虽然“LVEF正常的心力衰竭”这个术语经常被用来定义这个人群，“正常”有不同的定义。尽管该领域的临床试验很少，但在ACC和ESC指南中已经提出了一些合理的治疗策略。
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总结
1.病理生理学
HFpEF通常表现为左心室肥厚、向心重构、细胞外基质增加、钙治疗异常、舒张和灌注异常以及舒张弹性下降。神经激素系统激活是心力衰竭常见的病理生理改变，包括肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统激活。
2.流行率
在以前的研究中，大约50%的心力衰竭患者LVEF休息正常或接近正常。HFpEF多见于老年人、女性和高血压患者。在四项前瞻性研究中，HFpEF患者的平均年龄在73至79岁之间，女性比例为61%至76%。然而，男人，
3.死亡率和发病率
前瞻性研究表明，HFpEF患者的死亡率与HFrEF患者的死亡率相等。然而，对弗雷明汉心脏研究的分析证实，HFpEF患者的5年死亡率低于HFrEF患者。这种差异在坎地沙坦心力衰竭研究中更为突出。
另一项研究显示，无论LVEF是否保留，心力衰竭患者的存活率相似。研究中HFpEF患者的平均年龄为77±12岁。相关临床结果的可变性可能反映了诊断标准、并发症数量以及研究人群的人口统计学和临床构成的差异。同一研究人员进行的另一项研究表明，65岁以上人群中LVEF保留/减少患者的死亡率相似；在65岁以下人群中，HFpEF患者的死亡率较低。
女性是HFpEF的主要人群，大多数研究表明，不同性别之间的死亡率没有差异。然而，DIG研究和另一项研究发现，女性患者的死亡率更高。
根据冠状动脉手术登记研究的分析，冠状动脉疾病是LVEF>45%的心力衰竭患者的不利因素。回顾2002年以前的文献，射血分数保留的心力衰竭患者冠心病患病率为0%-67%，明显低于射血分数降低的心力衰竭患者。
HFpEF的诊断、鉴别诊断和评价
1.诊断为1。力衰竭
临床上根据图1中的体征和症状诊断心力衰竭。HFpEF患者的LVEF、心室容量和大小正常。通过超声心动图、放射性核素心室造影、心室造影和心脏磁共振成像进行评估。超声心动图是最常用的一种，其优点包括提供左心室壁厚度、灌注模式、心脏解剖和瓣膜功能的信息。
图1肾综合征出血热和肾综合征出血热的诊断标准
推荐
应注意区分不同类型心脏异常的HFpEF，治疗方法可能不同。可根据超声心动图、心电图、负荷显像和心导管检查进行鉴别。可以参照图1、图2和图3。
在非心脏原因引起呼吸困难的情况下，B型利钠肽升高可以证明左心室舒张充盈压升高是有效的。BNP或NT-proBNP升高可证实左心室收缩压升高，但不能区分HFrEF和HFpEF。两类患者的脑钠肽水平均高于正常，HFrEF的脑钠肽水平也较高。除了肥胖患者，他们的脑钠肽水平可能会被错误地降低。部分HFpEF患者的BNP水平与正常值有一定的重叠。
如图2所示，HFpEF和HFrEF具有相同的病因学。图3是两者的诊断流程。超声心动图和心电图可区分左心室肥厚和向心重构。这两种现象在HFpEF患者中很常见。多普勒超声心动图常可发现左心室舒张功能障碍。
图2 hfp ef和HFrEF的病因
图3高频脉冲电场的诊断流程
超声心动图诊断左心室肥厚比心电图更敏感。除了稳定的全身性高血压外，左心室肥厚也可能是由其他原因引起的左心室压力超负荷引起的，如主动脉狭窄或主动脉缩窄。在左心室压力超负荷无明显原因的情况下，检测左心室厚度可以支持肥厚型心肌病的诊断。这种情况通常是地方性和遗传性的。超声心动图显示室壁厚度增加+心电图低压，为典型的侵袭性心肌病。
最常见的侵袭性疾病是淀粉样变性，预后不良。除心电图低压外，还可能出现假性梗死Q波。没有肥大，其他浸润过程包括结节病和戈谢病。心肌结节很少引起左心室生理性限制，但肺结节病常引起肺动脉高压和右心衰竭。
2.评价2。力衰竭
主动脉瓣和二尖瓣无反流时，左室容量超负荷，心输出量过多，是由于室间隔缺损、动脉导管未闭或其他动静脉分流、慢性贫血、甲状腺毒症或慢性肝病所致。
了解心包疾病是限制性异常还是缩窄性异常非常重要。在没有大量心包液的情况下，心包疾病的诊断可能需要侵入性血流动力学、计算机断层扫描或磁共振成像来鉴别心包增厚。与限制性和侵袭性心肌病和心包疾病相比，缺血性心脏病更常伴有短暂的左心室功能障碍。
右心室功能障碍最常见的原因是左心室功能障碍。在某些情况下，还可能出现肺动脉高压。肺血栓栓塞或固有肺部疾病引起的肺动脉高压也可导致右心室功能障碍。有时右心梗死可能伴有严重的右心室功能不全。由于心室之间的相互作用，右心室功能障碍有时会引起左心室功能障碍。
推荐
建议评估HFpEF患者的缺血性心肌病和诱发性心肌缺血。
建议监测HFpEF患者的血压
3.治疗3。力衰竭
建议心力衰竭患者采取低钠饮食
建议所有心衰合并心室容量超负荷的患者都应开始利尿治疗，可先使用噻嗪类或袢利尿剂。如果心室容量超负荷严重或噻嗪不足，使用袢利尿剂。应避免过度利尿，这可能会导致直立血压的变化和肾功能的恶化。
除对以下药物有特异性反应外，HFpEF患者应使用血管紧张素ⅱ受体抑制剂和肾素血管紧张素转换酶抑制剂治疗。
ARBITRAGEUR的简称
血管紧张素转化酶抑制剂
对于具有症状性动脉粥样硬化、心血管疾病/糖尿病和危险因素的HFpEF患者，应考虑ACEI治疗。
HOPE试验的次要终点是进展为心力衰竭。患者年龄55岁以上，有心血管疾病或多种心脏危险因素。这项研究包括9 297名接受10毫克雷米普利或安慰剂的患者，并随访了4.5年。进展为心力衰竭的风险约为2.5%/年。ACEI将其降低了23%。在这项研究中，在随后的心肌梗死患者中，心力衰竭的风险增加了8倍以上。基线时收缩压> 139 mmHg的患者，雷米普利治疗与心力衰竭风险降低33%相关。
欧洲试验研究了大剂量ACEI培哚普利对冠心病患者的疗效，中位随访时间为4.2年。结果表明，培哚普利降低总死亡率14%，降低心肌梗死复发率22%，降低心衰复发住院率39%。所有上述结果达到统计学显著水平，并在所有预设亚组中获得一致的结果。结果与β受体阻滞剂治疗无关。
推荐
以下HFpEF患者建议使用β受体阻滞剂治疗。
有心力衰竭史
并发高血压
心房颤动和需要控制心室率
HFpEF合并以下疾病的患者应考虑钙通道阻滞剂。
房颤患者需要控制心室率，β受体阻滞剂耐受性良好。这些患者可以使用地尔硫卓和维拉帕米。
症状得到控制的心绞痛
高血压
钙通道阻滞剂的一个特点是可以减慢心率，从而增强心肌细胞和肌浆网对钙的重吸收。可降低舒张末期压力，改善被动心室充盈。许多研究表明，维拉帕米或地尔硫卓对慢性稳定型心绞痛有益，即使患者没有并发HFpEF。
推荐
对于有症状的房扑和保留LVEF的患者，我们可以考虑恢复/维持窦性心律，但这个决定应该是个体化的。
适当控制心率后仍有房颤/房扑症状的患者应恢复窦性心律。心力衰竭患者也可以考虑导管消融来改善症状。
编译自:Barry a. borlaug。左心室射血分数保留的心力衰竭患者的评估和治疗。自然评论心脏病学，2020；17: 559–573.
