自身免疫性肝炎是一种由自身免疫反应介导的针对肝细胞的肝实质炎症，表现为血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症以及肝组织学上的界面性肝炎。如果不治疗，往往会导致肝硬化和肝衰竭。本文将根据最新指南，对AIH的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗管理进行讨论。
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AIH的临床表现
AIH的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿性发作，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝衰竭，严重程度不同。最常见的症状包括困倦、疲劳和全身不适。体格检查可发现肝肿大、脾肿大、腹水和偶尔的外周水肿等体征。无症状患者常因体检发现转氨酶水平升高而就医。急性发作的患者可能出现急性肝衰竭、严重黄疸和凝血酶原时间延长。此外，大多数患者还有不同严重程度的非特异性症状，如乏力、嗜睡、乏力、厌食等。累及小关节而无关节炎的多关节疼痛对本病具有重要意义。
AIH的诊断
AIH诊断流程见下图:
图1 AIH诊断流程图
注:ANA=抗核抗体；SMA=平滑肌抗体；LKM1=肝、肾微粒体抗体1型；SLA=抗可溶性肝抗原；PANCA=核周抗中性粒细胞胞浆抗体；TTG=抗组织转谷氨酰胺酶；AMA=抗线粒体抗体；PBC=原发性胆管炎；PSC=原发性硬化性胆管炎；NASH=非酒精性脂肪性肝炎；非酒精性脂肪性肝病。
根据美国肝病研究学会发布的《自身免疫性肝炎诊治实践指南》，AIH的诊断标准如下:
AIH的诊断需要一致的组织学结果，并满足以下特征:
血清谷草转氨酶/谷丙转氨酶水平升高；
血清IgG水平升高和/或一种或多种自身抗体阳性；
排除其他可能导致慢性肝炎的原因:病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性和药物性。
初始血清学检查应包括:
成人:ANA和SMA；
儿童:ANA、SMA和反LKM1。如有必要，考虑额外的自身抗体检测以确保诊断。
所有急性或慢性肝病患者，包括无症状肝功能试验异常、急性肝衰竭和常规自身抗体阴性的肝炎，都必须考虑AIH的诊断。
自身免疫性疾病在AIH患者中较为常见，诊断时应筛查乳糜泻和甲状腺疾病。
AIH患者应根据症状学评估类风湿关节炎、炎症性肠病、自身免疫性溶血性贫血、糖尿病等肝外自身免疫性疾病。
AIH的鉴别诊断
1.药物性肝损伤
之所以难以区分，是因为DILI和AIH都可以显示肝细胞损伤；AIH主要为慢性，但10%为急性。DILI主要是急性的，但长期用药也会造成慢性损伤。一些DILI药物可以诱导自身抗体的产生。
DILI和AIH缺乏特异性的临床表现和诊断标志物，尤其是药物引起的慢性肝损伤发病隐匿，使得鉴别诊断困难。近年来，不同的研究小组试图将两者与组织学区分开来。界面性肝炎、局灶性坏死和门脉区炎症均可见，但AIH比DILI严重。AIH的具体组织学表现包括浆细胞浸润、“玫瑰花结”样结构和穿透现象；然而，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿形成、肝内胆汁淤积和脂肪变性在DILI中更为常见。此外，与AIH相比，DILI的纤维化程度较低。
2.非酒精性脂肪性肝炎
目前，肝穿刺活检仍是诊断NASH和评估肝纤维化程度的金标准。非酒精性脂肪性肝病活动度评分常采用NAS系统评价疾病活动度等级，血清铁蛋白的存在大于正常值上限的1.5倍
临床上，肝豆状核变性患者的肝脏组织学和血清免疫学特征与AIH相似，容易导致误诊。肝豆状核变性应在不明原因肝损伤和肝硬化患者中进行调查。最近的研究表明，用可交换铜测定法计算相对可交换铜，可以直接、准确地测定铜超载，可作为威尔逊病诊断的新工具。K-F环是Wilson病的经典眼科表现，可用裂隙灯检查。对于诊断不明的患者，可以通过肝脏穿刺来测定肝脏铜含量。肝脏铜含量> > 250 μg/g/g在肝豆状核变性的诊断中起关键作用。威尔逊病患者应定期随访和评估。
4.其他人
血清病毒学指标可鉴别病毒性肝炎。AIH患者可见血清铁水平升高和肝铁浓度中度升高，应与偶尔可检测自身抗体的血色病患者相鉴别。血清中的饱和转铁蛋白、肝组织中铁的化学测定和铁指数的计算有助于区分。一些全身性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等都累及肝脏，但肝脏的程度、范围和病理表现与AIH不同，易于区分。
急性白血病的治疗策略
一线治疗
对于未经治疗的AIH儿童和成人，除肝硬化或急性重症患者外，AASLD建议将布地奈德联合硫唑嘌呤或泼尼松联合硫唑嘌呤作为初始一线治疗。AASLD不建议患有肝硬化或急性重症AIH的儿童和成人AIH患者使用布地奈德。
图2 AIH一线治疗
二线治疗
AASLD推荐霉酚酸酯或他克莫司在一线药物治疗失败、反应不完全或不耐受的儿童或成人AIH中实现并维持生化缓解。
自身免疫性肝炎患者一般在常规治疗停止后会复发。免疫抑制剂治疗应持续至少3年，至少2年后转氨酶和IgG完全正常。对于生化缓解2年以上的患者，停药前应考虑肝脏活检。
生化缓解定义为IgG和转氨酶正常化，组织学缓解定义为正常组织学或轻度肝炎。※.AIH的复发通常不影响移植后的结局，5年生存率在90%以上。
结论
尽管近年来人工智能的研究取得了很大进展，但仍面临许多问题和挑战。AIH的诊断比较复杂，是基于排除诊断的综合诊断，缺乏特异性诊断标志物是诊断AIH的主要问题。随着免疫学、分子生物学等技术的快速发展，有望发现新的标志物，更有助于对诊断或发病机制的认识，提高诊疗水平。
一般来说，自身免疫性肝炎患者的治疗方法有很大的差异。此外，肝病学家对自身免疫性肝炎患者的初始治疗和随访仍缺乏共识。尽管缺乏良好的质量证据，但难治性自身免疫性肝炎患者的二线治疗和三线治疗经验很多。未来的前瞻性研究应重点解决这些问题，使我们能够将基于专家经验的治疗转变为针对自身免疫性肝炎患者的个体化循证管理。
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