四步，儿童发疹性疾病的鉴别诊断！
儿童发疹性疾病是临床上非常常见的疾病，不仅形态相似，而且伴有发热、用药史等全身症状，给鉴别诊断带来困难。
近日，在中华医学会第二十五届全国儿科学术会议上，深圳市儿童医院李萍教授就小儿发热伴皮疹进行了详细讲解。
根据病因，皮疹主要分为感染性和非感染性。
这张图片是根据李萍教授的PPT编辑的
第一，病毒性传染病
1.儿童急性皮疹
注:这是一个10个月大的男孩，在38.3~39℃的温度下反复发热腹泻3天。第四天发热后出现皮疹，逐渐从胸腹部扩散至面部，出现红色丘疹，意识轻度。/图片来源李萍教授PPT截图
儿童急性皮疹主要由人类疱疹病毒6型引起。
临床特点:2岁以下易发生；热皮疹，玫瑰色斑丘疹；轻度全身症状；恢复期血液中抗HHV-6抗体水平升高。
它是一种良性疾病，没有长期后遗症，但在免疫抑制的情况下可以保持潜伏，一旦重新激活可能会危及生命。
2.麻疹
图片来源李萍教授PPT截图
麻疹是由麻疹病毒引起的。
临床特点:7-5岁易发病；以发热、呼吸道卡他症状、结膜炎和全身性斑丘疹为特征。
麻疹黏膜斑:在麻疹发病后第2 ~ 3天出现，颊黏膜有白斑，周围有红晕。
皮疹:发病后4~5天出现，卡他症状和全身中毒症状达到高峰，高热，皮疹方向正确。褪色后，仍有糠状脱屑和浅棕色色素沉着。
需要注意的是，麻疹最常见的并发症是肺炎，也是儿童死亡的主要原因。此外，麻疹血清特异性IgM抗体具有早期诊断价值。
3.风疹
图片来源李萍教授PPT截图
风疹注意是由风疹病毒引起的。
临床特征:发热、皮疹、淋巴结肿大。
发烧:轻。
皮疹:1~2天发热，方向正确有皮疹，手掌和脚底少见。起初是粉红色丘疹，面部及远端肢体皮疹稀疏，部分可像麻疹一样融合，躯干背部密集融合像猩红热；褪色后无色素沉着和皮肤脱屑
淋巴结肿大最明显的是耳后、枕部和颈背。
风疹病毒血清特异性IgM和IgG。
此外，孕妇感染风疹的症状较轻甚至无明显症状，但妊娠早期，尤其是孕16周内感染风疹病毒，会给胎儿带来灾难性的影响，导致流产、死胎、以新生儿耳聋为特征的先天性风疹综合征、白内障和心脏畸形等。
4.传染性红斑
图片来源李萍教授PPT截图
传染性红斑是由人类细小病毒B19引起的，也被称为第五种疾病或红脸颊。
临床特点:常见于4~10岁儿童。
发烧:轻/无。
皮疹:初期:面颊红斑；第二阶段:1~4天后，肢体常出现红斑、丘疹，发展为网状结构；皮疹持续1~3周，期间消失，但可能因阳光或过热等各种物理因素加重。
关节疼痛或关节炎:10%，常累及手腕、膝、踝小关节，表现为自我限制。
5.传染性单核细胞增多症
图片来源李萍教授PPT截图
由EB病毒引起的传染性单核细胞增多症简称飞行者。
临床特点:多样性，多见于儿童。
发热:多为体温38.5~40℃，发热类型不定，可持续数日至数周或长达2~4个月，有轻度中毒症状。
淋巴结肿大:70%以上，特征性，可累及所有淋巴结。颈部淋巴结以浅表淋巴结最明显，无明显压痛，需数周至数月消退。肠系膜淋巴结肿大会引起腹痛。
心绞痛:一半以上有心绞痛。咽痛和咽部充血，扁桃体肿胀，上颚和咽弓有小出血点。
皮疹:10%~20%的患者在发病后4~10天出现皮疹，呈多样性，主要分布于躯干和前臂延长部，丘疹和斑丘疹多见，也可出现荨麻疹或猩红热样皮疹，持续1周左右，或可反复出现。
实验室检查发现异常淋巴细胞增多10%以上，或其绝对值大于1.0× 10 9/L，具有诊断意义。血清中出现IgM嗜异性抗体，其凝集值在1:64以上，具有临床诊断价值。
6.手、脚和嘴
图片来源李萍教授PPT截图
手足口病由肠道病毒引起，以EV-A71和CV-A16最为常见，EV-A71感染可导致重症。
临床特点:主要发生于儿童。
他们大多数人一开始都发烧。
皮疹:主要位于手、足、口、肘、膝、臀，呈对称性。典型的皮疹是沿皮纹分布的灰白色椭圆形水疱，周围有红晕；非典型皮疹为丘疹疱疹，有时可见较大的水疱。不痒，偶尔疼痛。皮疹通常在3~5天消退，并可能有色素沉着。
疱疹性心绞痛可以单独发生。
恢复后可能会出现指甲脱落。
手足口病后，指甲脱落/图片来源李萍教授PPT截图
7.水痘
图片来源李萍教授PPT截图
水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的。
临床特征:常见于儿童。皮肤、粘膜成批迅速出现斑丘疹、水疱、结痂，全身症状轻微。
皮疹:出疹后2~3天，同处可见斑疹、丘疹、水疱、痂疹，呈向心性分布。黏膜可能出现小泡，并伴有瘙痒。
儿童一般症状和皮疹较轻，婴幼儿和成人病情较重，易并发水疱性肺炎。
严重的水痘和皮肤水疱合并感染应引起重视。
从爆发前的第一天到结痂期具有传染性。应隔离患者，直到水泡完全结痂。
8.其他常见的病毒性皮疹
非特异性病毒性皮疹在临床上也很常见，缺乏特殊的皮疹形态、分布、自然病程或鉴别性皮疹。流行性红斑和斑块最常见，广泛分布于躯干和四肢，但在面部较少见，可伴有低热、肌痛、头痛、流鼻涕或胃肠道不适。非脊髓灰质炎肠道病毒和呼吸道病毒在儿童中最常见。
其次，还有肠道病毒引起的感染。皮疹的变化方式多种多样，包括风疹、水疱、荨麻疹、麻疹、玫瑰疹等。，这往往伴随着发烧和其他医学症状。
手足口病非典型皮疹/图片来源李萍教授PPT截图
手足口病引起的非典型皮疹CV-A6/图片来源李萍教授PPT截图
新生儿单纯疱疹是由单纯疱疹病毒ⅱ型通过产道感染引起的，多见于早产儿和缺乏获得性母体IgG的新生儿。这种疾病很危险，死亡率很高。从出生后4-6天开始，皮肤特别是头皮出现水泡和糜烂。临床上应及早发现和诊断。
二、细菌性传染病
9.猩红热
图片来源李萍教授PPT截图
猩红热是由A组溶血性链球菌引起的。
临床特征:发热，心绞痛，弥漫性鲜红色皮疹，皮疹消退后明显脱屑。
发热后24小时内开始出疹。
典型皮疹为均匀分布的针尖大小的弥漫性充血丘疹，呈“鹅皮”或“砂纸样”，受压消退。
可见头上有黄白色脓的皮疹不易破溃，称为“粟粒疹”。
严重病例会出现出血性皮疹。
腭部可见充血性或出血性粘膜内皮疹，可有“草莓舌”或“杨梅舌”。
出疹后皮肤脱皮，片状，手掌、脚、脚趾嵌套。
实验室检查:
血常规:白细胞增多，中性占80%以上，胞浆内可见中毒性颗粒，出疹后嗜酸性粒细胞增多，占5%甚至10%。
甲型溶血性链球菌可以从咽拭子和其他病变的分泌物中培养。
10.新生儿脓疱疮
图片来源李萍教授PPT截图
由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染引起。
临床特点:主要传染源来自育婴室工作人员、母亲本人或其家人，其次是尿布或床单被污染、营养不良、气候湿热、过度包裹等因素使皮肤容易受孕。
新生儿易并发肺炎、脑膜炎、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、败血症等，危及生命。
其他类型的细菌感染引起的皮肤病变还包括疖、痈、丹毒、蜂窝组织炎等。临床上应注意对皮损的观察和明确诊断。
第三，其他类型的皮疹
因为现在宠物家庭多了，脓苔的发生率也比以前多了。这是一种由头皮和头发真菌感染引起的疾病。如果炎症严重，可以形成头皮脓肿，但绝不能切开引流。有类似临床考虑的患者应进行实验室真菌的直接显微镜检查。
此外，症状性荨麻疹在临床上非常常见。当孩子并发发热、腹痛等。，常规口服抗组胺药的效果不好，且应考虑病毒或细菌感染。
四.非传染性疾病
药疹是指药物通过各种途径进入体内引起的皮肤或粘膜的炎症性病变，可影响身体其他系统。通常发热与皮疹的严重程度有关，严重的药疹常伴有高热；并且有潜伏期，一般为4~25天，平均为7~10天；具有瘙痒和多样性的特点。
其中以发疹性药疹最为常见，占所有药疹的90%，也容易与发疹性疾病混淆，常表现为麻疹样或猩红热样，瘙痒明显。
图片来源李萍教授PPT截图
其他类型的药疹包括急性泛发性发疹性脓疱病、药物超敏反应综合征、Steven-Jonson综合征、中毒性表皮坏死松解症等。
此外，川崎病作为一种非传染性疾病，应引起临床医生的重视和警惕。川崎病是一种累及全身中小血管的急性发热性皮疹疾病，常累及冠状动脉，是儿童获得性心脏病的主要病因。早期评估和诊断非常重要。
图片来源李萍教授PPT截图
其他类型的非感染性疾病，包括过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
发疹性疾病鉴别诊断的五步法和四步法
第一步:病毒感染还是细菌感染？
病毒感染的共同特征是:
常表现为麻疹或猩红热皮疹；
急性发作；
喷发顺序与喷发热有一定关系；
皮疹是自限性的；
皮疹瘙痒感无/轻；
白细胞正常或低，淋巴细胞增多。
而细菌性传染病往往是猩红热。
第二步:如果发热持续5天以上，注意区分川崎病，尤其是非典型川崎病。
第三步:如果皮疹比较明显，瘙痒比较严重，要注意区分出疹型药疹。
与麻疹或猩红热相比，发疹性药疹症状较轻，用药史明确，有一定潜伏期，临床表现相对特异性，停用可疑药物后症状减轻或消失。大多数患者对抗组胺药和激素治疗敏感，病程具有自限性。
图片来自李萍教授的PPT截图
STEP 4:出现红斑、丘疹和水疱时，多见于手足口病和水痘，但需根据病程和皮损形态与其他疾病鉴别。
图片来自李萍教授的PPT截图
本文开篇:医学儿科频道
报道专家:深圳市儿童医院李萍教授
本文整理:医疗领域NCCPS2020报告组-火锅
负责编辑:李小蓉
