尽管心力衰竭的药物和仪器治疗取得了很大进展，但心力衰竭患者的发病率和死亡风险仍然很高。
研究表明，心力衰竭与高凝状态有一定的相关性，无论房颤与否，心力衰竭患者卒中和其他血栓栓塞事件的发生率均增加。
虽然心力衰竭合并心房颤动的患者推荐口服抗凝治疗，但这种治疗对伴有窦性心律的心力衰竭患者的疗效尚不确定。
以前大多数比较华法林和抗血小板治疗的随机对照研究没有足够的研究疗效，也没有显示华法林对心力衰竭患者的确切益处。
最近，一些研究评估了直接口服抗凝剂对窦性心律冠心病患者的效果。这些研究包括或特别包括心力衰竭患者。事件后分析显示，在急性冠状动脉综合征或稳定型冠状动脉疾病患者中，低剂量DOAC抗凝与改善预后和减少血栓栓塞事件相关。
近日，发表在《JACC心力衰竭子杂志》上的一篇综述阐述了窦性心律心力衰竭患者抗凝治疗的基本原理，讨论了目前认识的不足，提出了窦性心律心力衰竭患者的治疗建议，并确定了未来潜在的研究方向。
病毒性血栓栓塞三联症和心力衰竭状态
著名的Virchow三联症认为，血瘀、内皮功能障碍和高凝状态是促进血栓形成的三个因素。心衰患者心输出量低，右心系统充盈压增高，收缩功能下降，均加重血流停滞，易发生血栓。
心力衰竭患者的内皮功能障碍导致一氧化氮释放减少。炎症和氧化应激进一步降低一氧化氮的可利用性，一氧化氮的减少会引起外周血管收缩，促进单核细胞和血小板粘附于心脏表面和血管内皮。心力衰竭患者的内皮功能障碍与临床事件独立相关。
与炎症和神经激素途径激活相关的血栓形成和纤维蛋白溶解障碍的增加促进了心力衰竭患者的高凝状态。高水平的循环血管性血友病因子引起的血小板活化参与了这一过程。
一般来说，心肌细胞损伤、炎症、内皮功能障碍和微血管血栓形成都会导致心血管事件。
窦性心力衰竭患者血栓栓塞风险增加的证据
中风
心力衰竭患者的高凝状态会增加血栓栓塞事件的风险，包括中风、心内血栓形成、深静脉血栓形成、肺栓塞和心肌梗死。
美国成年人中风的患病率为2.5%。
CORONA研究和GISSI-高频研究的回顾性分析显示，无房颤的心力衰竭患者中风的发生率为3.4%。
对289353例心力衰竭患者进行的30年随访研究表明，心力衰竭与缺血性卒中之间存在显著相关性，尤其是新发心力衰竭患者，在确诊心力衰竭后的第一个月内，缺血性卒中的风险可增加5倍以上。
无症状卒中在心力衰竭患者中非常常见，扩张型心肌病患者的发病率高达35%，而匹配的无心力衰竭患者的发病率仅为3%。尽管射血分数降低和保留心衰的心衰患者卒中风险增加，但射血分数降低的心衰患者卒中风险更高。
最近一项对住院患者的研究发现，脑钠肽水平与中风有关，这表明心力衰竭的严重程度与中风风险有关。
根据一项研究，窦性心律心力衰竭患者中风的年发病率为12%，与房颤患者相似。此外，与非心衰患者相比，脑卒中心衰患者死亡率更高，神经功能障碍更重，住院时间更长。
左心耳血栓形成
左心耳也是心力衰竭患者常见的血栓形成部位。在伴有窦性心律的心力衰竭患者中，左心耳血栓形成的发生率在40%至68%之间。
左心室血栓
约11%~44%的心力衰竭患者有左心室血栓形成，其患病率与左心室射血分数呈负相关。严重的二尖瓣反流可能通过减少左心室的血液淤积而起到保护作用。左心室舒张末期压力升高和局部室壁运动异常与左心室血栓形成有关，这也是广泛前壁心肌梗死、左心室室壁瘤和扩张型心肌病患者更易发生心室血栓的原因。
深静脉血栓形成和肺栓塞
静脉充血和淤血会增加深静脉血栓形成的风险。在71项研究的荟萃分析中，3.7%未接受血栓预防治疗的心力衰竭住院患者出现了症状性静脉血栓。由于肺栓塞是心力衰竭患者常见的死亡原因，静脉血栓的发生对心力衰竭患者的临床病程有重要影响。
心肌梗死
急性心肌梗死后生存率的提高使冠心病成为心衰的主要危险因素，一旦发生心衰，心肌梗死的发生率也会增加。对心力衰竭患者的优化研究表明，180例尸检患者中有57%有急性心肌梗死的证据。
另一项涉及884，931名患者的研究表明，心力衰竭是心肌梗死复发的独立危险因素。在斯德哥尔摩心脏研究中，心力衰竭使男性患者复发心肌梗死或致命冠心病的风险增加了2倍多。
抗凝治疗在窦性心律心力衰竭患者中的作用
尽管早期华法林研究并未显示抗凝治疗对窦性心律和心力衰竭患者的临床益处，但一些报告显示抗凝治疗可降低缺血性卒中的发生率。
华法林使用的观察性研究
WATCH研究显示，在接受华法林、阿司匹林+安慰剂和氯吡格雷+安慰剂的三组中，主要终点事件的发生率没有显著差异，但华法林组非致死性卒中的发生率低于阿司匹林或氯吡格雷组。与阿司匹林组相比，华法林可降低心衰住院率，华法林组大、小出血发生率高于抗血小板药物组。
WARCEF研究表明，华法林和阿司匹林在缺血性卒中、颅内出血和全因死亡的发生率方面没有显著差异。与阿司匹林相比，华法林显著降低了缺血性卒中的发生率，但代价是大出血风险增加了2倍。
直接口服抗凝剂的应用研究
阿特拉斯ACS 2-TIMI 51研究包括急性冠状动脉综合征患者。所有患者在抗血小板治疗的基础上接受2.5 mg/5 mg利伐沙班或安慰剂治疗。与安慰剂相比，利伐沙班2.5 mg和5 mg降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中死亡的复合主要疗效终点，利伐沙班没有增加致命性大出血的发生率。在随机分组时有心力衰竭史的1694例患者中，事后分析显示，2.5 mg和5 mg利伐沙班显著降低了主要疗效终点、心血管死亡率和全因死亡率，但没有增加大出血风险。
一项涉及稳定型冠心病患者的COMPASS研究比较了阿司匹林+2.5 mg/5 mg利伐沙班与单独阿司匹林的疗效。结果显示，2.5 mg利伐沙班+阿司匹林组心血管死亡、卒中或心肌梗死的复合终点发生率明显低于单纯阿司匹林组和通过非常规手段检测到的其他类型心律失常，可以在一定程度上预测抗凝治疗对窦性心律合并心力衰竭患者的获益。
窦性心律合并心力衰竭患者的抗凝治疗可按下图考虑。
摘要
即使是窦性心律，心力衰竭患者也有血栓栓塞的风险。
血流停滞、内皮功能障碍和高凝状态都增加了血栓栓塞的易感性。
低剂量直接口服抗凝剂似乎可以降低血栓栓塞的风险。
在某些情况下，窦性心力衰竭患者应考虑口服抗凝药。
