梁司渝|北京协和医院内分泌科

张琦|北京协和医院检验科

北京协和医院陈石内分泌科

刘贺|北京协和医院内分泌科

黎明|北京协和医院内分泌科

序

胰岛素自身免疫综合征的特征是高胰岛素低血糖和高滴度的胰岛素自身抗体。其典型表现为阵发性低血糖，但也可表现为持续高血糖而不伴低血糖，以前未引起重视。

该研究小组首次发现并在《临床内分泌与代谢杂志》上报道了IAS可导致极端胰岛素抵抗和持续高血糖。我们将这种由非低血糖胰岛素自身免疫综合征引起的极端胰岛素抵抗命名为C型胰岛素抵抗综合征。

TCIRS在病因和临床诊疗上明显不同于其他类型的极端胰岛素抵抗综合征，在国内尚未有报道和广泛认可。本文对2000年1月至2020年12月北京协和医院收治的2例TCIRS病例进行回顾性分析，并对2021年4月26日前报告的所有NHIAS样病例进行系统回顾。通过总结和讨论TCIRS的发病机制、临床特点、治疗和监测方法，可以提高临床医生对该病的认识。

案件经过

某男，53岁，2014年出现口干多饮，空腹式血糖10+mmol/L，早餐、晚餐前用甘林纾30R28U治疗，餐后血糖空腹式7mol/L、12mol/L。半年后自行停用胰岛素，改用口服降糖药。血糖8毫摩尔/升空腹部，餐后11-12毫摩尔/升。

2018年10月患者无诱因感到乏力，血糖21.5mol/L，总二氧化碳10.1mol/L，尿酮体4+。他被诊断为酮症酸中毒，并接受了胰岛素治疗。全天静脉注射胰岛素150-200U，随机血糖仍大于20mol/L，尿酮体阳性，糖化血红蛋白12%，免疫反应性胰岛素3μU/mL 2019年1月，腹部血糖20.35mol/L，餐后血糖14.58 mmol/L。

2019年3月入住我院内分泌科。入院后患者静脉注射胰岛素消耗量为280U 空，腹部血糖为17.3mol/L，IRI仅为0.7μU/mL，C肽为1.71ng/mL。酶联免疫法测得胰岛素抗体> 100U/mL，静脉泵入胰岛素时IRI值仅为10.4μU/mL。

用酸解离聚乙二醇沉淀法测定血清游离胰岛素和总胰岛素水平，计算胰岛素游离率。发现FI为3.11μU/mL，TI高达2408μU/mL，IFR仅为0.13%。

颈部、腋窝和腹股沟未见皮下脂肪萎缩、黑棘皮病和GAD抗体。ANAHS1:320，反ENA频谱，ANCA，射频，洛杉矶。TSH0.758μIU/mL，FT41.23ng/dl，FT32.13pg/mL，ACTH28.7pg/mL，F20.1μg/dl，PTH22.6pg/mL .人白细胞的抗原类型有DRB1*0406/0401和DQB1*0302/0302。病程中未发生低血糖。

考虑到IAS并发极端胰岛素抵抗的诊断明确，于2019年4月9日、4月11日、4月12日进行了三次血浆置换。换药后静脉注射胰岛素剂量和胰岛素抗体均无下降，换药前后IFR值稳定在0.02-0.04%之间。每次血浆置换后，TI值明显下降，但仅1-2天后，TI值又恢复到置换前水平。

2019年4月20日开始泼尼松50mgqd治疗。4-21例中，胰岛素用量和TI逐渐降低至114U/d和1120μU/mL，IFR显著升高，治疗前达到1124.9倍，尿酮体转阴。因此，治疗被认为是有效的。

2019年4月28日，患者停止静脉胰岛素泵送，调整为早餐前皮下注射诺和灵26U，三餐前注射诺和灵r 10-10-8U。用霉酚酸酯0.75gbid控制空腹部血糖至6.9-7.5mol/L，餐后血糖至7.9-20 mmol/L，治疗过程见表、图。

表1治疗期间游离胰岛素、总胰岛素和胰岛素游离率的变化